Aide sociale aux États-Unis

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Le système économique américain repose sur la libre entreprise et «l'indépendance» prônée par Ralph Waldo Emerson est une vertu chère aux Américains. De fait, la majorité d'entre eux mettent un point d'honneur à ne dépendre que d'eux-mêmes. Mais l'État apporte une aide sous diverses formes à ceux qui sont, temporairement ou de manière permanente, dans le besoin.

[modifier] Histoire de l'aide publique

Traditionnellement, l'aide aux pauvres était l'affaire de sociétés caritatives ou des collectivités locales. Les immigrants fraîchement débarqués faisaient appel à leurs compatriotes pour les aider à commencer une nouvelle vie. À la fin du XIXe siècle et au début du XXe siècle, plusieurs nations européennes instaurèrent des systèmes d'assistance publique. Mais le mouvement fut lent à s'installer aux États-Unis, car la rapidité de l'industrialisation et la grande disponibilité des terres arables semblaient confirmer la conviction que toute personne disposée à travailler pouvait trouver un emploi.

La crise économique qui commença en 1929 fit voler cette conviction en éclats. Pour la première fois dans l'histoire, un nombre considérable d'Américains se trouvèrent au chômage à cause de la faillite généralisée des entreprises et des banques. Le président Herbert Hoover était convaincu que, si le gouvernement n'intervenait pas, le monde des affaires serait capable de redresser l'économie. Pour porter secours aux nécessiteux, il fit confiance aux collectivités locales et aux gouvernements des États, mais ces derniers ne disposaient pas de fonds suffisants. Pour la plupart des Américains, Hoover n'avait pas su combattre la crise, aussi élirent-ils, en 1932, Franklin D. Roosevelt à la présidence.

Quelques jours après son entrée en fonctions, Roosevelt proposa au Congrès une législation de réforme et de redressement. Presque toutes les mesures demandées par le Président furent votées et, bientôt, le gouvernement créait des emplois pour des centaines de milliers de personnes dans le cadre d'énormes travaux d'intérêt public : construction de barrages, entretien de routes, rénovation de bâtiments publics, électrification des campagnes, protection des zones naturelles.

La plupart de ces projets lancés pendant la crise étaient des mesures temporaires, mais l'un d'entre eux - la Sécurité sociale - est devenu une institution nationale. Financé par les cotisations des salariés, le système garantit aux retraités une pension mensuelle modeste et aux personnes dans le besoin une indemnité de chômage, une allocation en cas d'accident du travail et d'autres prestations. Le versement des pensions peut commencer à 62 ans, mais beaucoup attendent l'âge de 65 ans pour les percevoir, car elles sont alors un peu plus élevées. Récemment, on s'est inquiété du fait que la Sécurité sociale ne disposera peut-être pas de fonds suffisants pour couvrir ses obligations au XXIe siècle, époque qui verra la population âgée augmenter de manière considérable. Les dirigeants politiques ont proposé divers moyens de compenser le déficit attendu, mais on discute toujours d'une solution à long terme.

Dans les années qui suivirent la présidence de Roosevelt, d'autres présidents, en particulier Lyndon B. Johnson dans les années 1960, créèrent des programmes d'aide, notamment Medicaid et Medicare (voir plus loin) ; les bons alimentaires utilisés pour acheter de la nourriture ; ainsi que des programmes de construction de logements financés par le gouvernement fédéral et destinés aux personnes à faibles revenus.

Les personnes dans le besoin peuvent aussi recourir à d'autres sources que le gouvernement. Il existe aux États-Unis quantité d'organisations caritatives et de volontaires. Le bénévolat y est en plein essor, notamment parmi les retraités. On estime que près de 50 % des Américains de plus de 18 ans y consacrent une part de leur temps et que près de 75 % des ménages effectuent des dons à des organisations caritatives.

[modifier] Le coût du mode de vie américain

La majorité des Américains vivent confortablement sur le salaire qu'ils gagnent, sans avoir recours au système d'aide sociale. Ces Américains, qui appartiennent à ce que l'on appelle la classe moyenne, sont généralement propriétaires de leur logement et de leur voiture, partent en vacances et peuvent - au moins en partie - financer les études supérieures de leurs enfants. La plupart d'entre eux épargnent afin de faire face à des dépenses importantes ; beaucoup investissent leurs capitaux en Bourse dans l'espoir de récolter des dividendes fructueux.

Beaucoup recourent aux placements dans les assurances, en particulier dans l'assurance vie et l'assurance maladie, souvent grâce à des contributions des entreprises pour lesquelles ils travaillent. Nombre de sociétés ont des plans de retraite alimentés par elles-mêmes et par leurs employés. Ajoutées aux versements de la Sécurité sociale, ces pensions permettent à nombre d'Américains retraités de vivre confortablement. Mais, pour ceux qui ont besoin de soins permanents hors de l'hôpital, les maisons de santé privées sont très onéreuses.

En 2000, une famille de quatre personnes disposant d'un revenu annuel de 17.603 dollars ou moins figurait dans la catégorie des pauvres, qui représente 11,3 % des Américains. Outre les allocations mentionnées plus haut, beaucoup de familles situées en-deçà du seuil de pauvreté reçoivent diverses allocations d'aide sociale, versées mensuellement par le gouvernement fédéral à tous ceux dont les revenus sont insuffisants pour se procurer les produits indispensables, tels que nourriture, vêtements, logement. La forme d'allocation la plus courante se fait par le biais d'un programme appelé Aid to Families with Dependent Children (AFDC - aide aux familles ayant des enfants à charge).

Le coût total de tous ces programmes d'aide - Sécurité sociale, Medicaid, Medicare et autres allocations diverses - représente près de la moitié du budget du gouvernement fédéral. C'est le double du pourcentage qui existait dans les années 1960.

[modifier] La polémique sur l'aide sociale

Certains aspects du système d'aide sociale - en particulier les allocations versées au titre de l'AFDC - soulèvent de nombreuses critiques depuis les années 1980, tandis que le système lui-même est devenu un enjeu électoral. Bien des Américains de la classe moyenne désapprouvent que l'argent de leurs impôts serve à entretenir des personnes qui, estiment-ils à tort ou à raison, ne sont pas disposées à travailler. Certains détracteurs affirment que la dépendance à l'égard de l'aide sociale tend à devenir un état permanent qui se transmet d'une génération à l'autre. Mais d'autres experts soutiennent que, à moins de détruire les causes de la pauvreté - manque de formation et absence d'ouvertures - l'aide sociale demeure le seul rempart contre la misère absolue.

L'idée que les programmes sociaux ont tendance à piéger les pauvres et à les condamner à la dépendance en leur refusant la maîtrise de leur existence a fait redéfinir certains projets fédéraux. Ainsi, les locataires de logements sociaux ont désormais la possibilité d'en devenir propriétaires et d'en assurer la gestion et l'entretien.

Un consensus s'est formé en 1996 en faveur d'une action élargie. Une nouvelle loi a reformulé l'aide sociale en remplaçant l'AFDC par le Programme d'assistance temporaire aux familles nécessiteuses (TANF), un système d'assistance alimenté par des fonds fédéraux, mais administré par les États. La loi limite en outre les programmes d'aide à cinq ans, exige des adultes en bonne santé qu'ils travaillent au bout de deux ans d'allocations, supprime les indemnités accordées aux immigrants qui ne se sont pas fait naturaliser et n'accorde de bons alimentaires que pour une période de trois mois, sauf si les bénéficiaires travaillent.

[modifier] La pratique médicale aux États-Unis

La médecine libérale, système dans lequel les praticiens sont rémunérés à la consultation, est la norme aux États-Unis. La plupart des médecins ont un rapport contractuel avec un ou plusieurs hôpitaux de leur communauté. Ils y envoient leurs patients quand ils le jugent nécessaire. La facture de l'hôpital couvre les jours d'hospitalisation et les actes médicaux effectués - radiologie, salle d'opération, analyses. Certains hôpitaux dépendent d'une ville, d'un État, de l'État fédéral pour les hôpitaux militaires, de certains ordres religieux ou d'organisations à but non lucratif. D'autres encore appartiennent à des sociétés qui en retirent des profits.

Au cours des 40 dernières années, le coût des soins médicaux a considérablement augmenté. Les dépenses de santé sont passées de 204 dollars par habitant en 1965 à 4.481 dollars en 2000. L'une des raisons de ce phénomène tient au fait que les médecins se situent parmi les personnes les mieux payées des États-Unis. Pour justifier leurs revenus, ils avancent les études longues et coûteuses qu'ils doivent suivre. La plupart des étudiants passent quatre ans à l'université, ce qui revient en moyenne à 25.000 dollars par an, avant d'aborder leurs quatre années d'études médicales.

Lorsqu'ils décrochent leur diplôme, de nombreux jeunes médecins sont très endettés. Ils doivent encore assumer entre trois et cinq ans d'internat ou de résidence à l'hôpital, où ils sont relativement mal payés pour de longues heures de travail. Enfin, l'ouverture d'un cabinet médical revient en général très cher. Les nouveaux appareils et les nouvelles techniques de diagnostic et de traitement sont très onéreux et nécessitent une formation poussée des techniciens. Médecins et hôpitaux doivent en outre s'assurer contre les fautes professionnelles en cas de procès intentés contre eux par des patients qui s'estiment mal soignés. Depuis vingt ans, les primes de ces polices d'assurance ont fortement augmenté.

[modifier] Le paiement des factures médicales

Les États-Unis ont mis au point, pour les soins de santé, un système mixte de responsabilité publique et privée. La grande majorité des citoyens paient une partie de leurs factures grâce à une assurance souscrite par l'intermédiaire de leurs employeurs. Cinq salariés sur six ainsi que leurs ayants droit ont donc une couverture assurée par des systèmes d'assurance financés, soit conjointement par l'employeur et l'employé, soit par l'employé seul. Selon les modalités les plus courantes, l'employé s'acquitte d'une prime mensuelle et, en échange, la compagnie d'assurances paie un pourcentage des dépenses de santé de l'assuré au-delà d'une certaine franchise. Ces régimes d'assurance sont très variables. Certains couvrent les soins dentaires, d'autres les thérapies psychiatriques ; d'autres non.

Il existe un autre système d'assurance santé ouvert à de nombreux salariés : la health maintenance organization (HMO). Celle-ci regroupe des médecins qui fournissent tous les soins médicaux en échange d'un paiement forfaitaire versé à l'avance. Les HMO insistent beaucoup sur la prévention et le dépistage, car ce sont elles qui paient la note lorsqu'une personne nécessite des soins qu'elles ne sont pas à même de dispenser : traitements spécialisés, chirurgie, hospitalisation. Elles se sont fait une bonne réputation et l'on estime qu'elles contribuent à maintenir les dépenses de santé à un niveau raisonnable. Pourtant, certains s'en méfient car elles limitent la liberté du patient dans le choix de son praticien.

Par ailleurs, les médecins américains contribuent également à maîtriser les dépenses de santé en réévaluant la nécessité de l'hospitalisation. Bien des opérations chirurgicales qui, il n'y a pas si longtemps, entraînaient un séjour à l'hôpital sont désormais pratiquées en consultation externe (le malade se rend à l'hôpital où il reste une partie de la journée et rentre chez lui le soir). Le pourcentage d'opérations pratiquées dans ces conditions est passé de 16 % en 1980 à 55 % en 1993. Même lorsqu'une hospitalisation est nécessaire, ce séjour est plus court que par le passé.

[modifier] Medicaid et Medicare

Si la plupart des Américains bénéficient d'une assurance santé privée sous une forme ou une autre, certains ne peuvent assumer ce genre de frais. Mais il leur est possible d'avoir une couverture médicale grâce à deux programmes créés en 1965. Medicaid est un programme conjoint entre le gouvernement fédéral et les États, qui finance les soins médicaux des personnes démunies. Les conditions pour en bénéficier et la portée des soins varient considérablement d'un État à l'autre. Avec un coût de 200 milliards de dollars par an, Medicaid est le programme d'aide sociale le plus important du pays.

Medicare est une autre forme d'assurance maladie fédérale qui rembourse une bonne partie de la facture des soins dispensés aux Américains âgés de plus de 65 ans ou handicapés, quel que soit leur âge. Ce régime est financé en partie par la taxe de la Sécurité sociale, par les cotisations des assurés et par des fonds fédéraux. Tous ceux qui perçoivent des versements de Sécurité sociale sont couverts par Medicare.

L'un des problèmes les plus difficiles à résoudre concerne les soins à donner à tous ceux qui n'ont pas les moyens de s'assurer et qui n'ont droit ni à Medicaid ni à Medicare. On estime qu'un Américain sur sept est sans couverture médicale, au moins pendant une partie de l'année. Ce sont les personnes qui sont au chômage, qui occupent des emplois dépourvus d'assurance maladie ou qui se trouvent juste au-dessus du seuil de pauvreté. Certes, elles peuvent se rendre dans les hôpitaux publics où on les soigne en cas d'urgence, mais il leur est souvent difficile d'obtenir les soins réguliers nécessaires à la prévention.

Le Congrès vota en 1996 une loi visant à rendre l'assurance maladie plus accessible aux salariés, à leur famille et à leurs enfants. La loi a ouvert l'accès à l'assurance maladie aux salariés qui perdaient leur emploi ou qui en faisaient la demande alors qu'ils souffraient déjà d'une maladie, et elle a lancé un programme pilote de comptes d'épargne et de report d'impôts pour le paiement des soins. Le président George W. Bush a proposé plusieurs formules destinées à rendre la couverture médicale plus accessible et moins coûteuse, notamment l'élargissement des comptes d'épargne médicale et une proposition de loi qui permettrait aux petits employeurs de se grouper pour offrir à leurs employés de meilleures options d'assurance maladie.

Bien que le coût des soins continue de grimper, cette tendance s'est stabilisée depuis quelques années. En 1990, les dépenses de santé avaient augmenté de 9 % par rapport à l'année précédente ; en 2000, ce taux était retombé à 4,6 %.