Infection urinaire

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Une infection urinaire est définie par la colonisation des voies urinaires par des bactéries, ce qui se traduit le plus souvent par des signes infectieux urinaires. Elles sont très fréquentes, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants, les femmes enceintes. Il existe deux tableaux principaux d'infection urinaire : la cystite (infection de la vessie) et la pyélonéphrite (infection du rein). Elles se traitent très bien par antibiotiques, mais un traitement insuffisant ou une absence de traitement peuvent mener à des complications sévères.

La plupart du temps, les bactéries proviennent des intestins. Pour cette raison, les femmes sont plus sujettes aux infections urinaires (cystite) en raison de la proximité du méat urinaire et de l'anus.

Sommaire 1 Physiopathologie 1.1 Chez l'enfant 1.2 Chez la femme enceinte 1.3 Chez l'adulte 2 Diagnostic 2.1 Bactériurie asymptomatique 2.2 Cystite 2.3 Pyélonéphrite aiguë 3 Examens complémentaires 4 Complications 4.1 De la bactériurie asymptomatique 4.2 De la cystite 4.3 De la pyélonephrite 5 Traitement 5.1 De la bactériurie asymptomatique 5.2 De la cystite aiguë 5.3 De la pyélonéphrite 6 Idées reçues

[modifier] Physiopathologie

Les germes les plus fréquemment en cause sont Escherichia coli (75 % des cas), Proteus mirabilis, Klebsiella, tous trois des entérobactéries (bacilles gram-négatif). Il faut ajouter Staphylococcus saprophyticus, cocci à gram-positif, dont la fréquence oscille entre 5 et 25 % des cas selon les pays et quelques autres germes beaucoup plus rares. Le cas particulier des infections urinaires à Lactobacillus entre, avec quelques autres cas, dans la catégorie de ce qu'on appelait les "cystites à urines claires" qui sort de ce cadre.

Une infection urinaire peut-être simple ou compliquée. Elle est dite simple (critères ANDEM^[1])lorsque tous les éléments suivants sont réunis : évolution depuis moins de trois jours chez une femme agée de 15 ans à 65 ans, sans terrain à risque particulier (diabète, grossesse, insuffisance rénale, immunodépression, contexte hospitalier ...), sans anomalie urologique particulière, sans épisode d'infection urinaire dans les trois mois précédents. Elle est dite compliquée dans le cas contraire.
Une infection urinaire est dite sporadique s'il y a moins de deux épisodes dans les six mois précédents, ou moins de trois épisodes dans l'année précédente. Sinon elle est à répétition.

[modifier] Chez l'enfant

L'immaturité des voies urinaires est fréquemment responsable d'un reflux vésical (par perméabilité anormale des uretères : l'urine contenue dans la vessie ne peut normalement pas remonter vers les reins). Il existe parfois en plus des malformations urinaires.

[modifier] Chez la femme enceinte

Les infections urinaires sont particulièrement fréquentes en raison de modifications anatomiques et physiologiques inhérentes à la grossesse qui profitent aux bactéries :

• La croissance de l'utérus entraine une compression de la vessie (d'où un résidu post-mictionnel, c’est-à-dire une stase des urines avec des mictions incomplètes) et des uretères,
• La progestérone entraine une hypotonie des voies urinaires,
• Les œstrogènes ont tendance à rendre l'épithélium urinaire plus propice au développement des bactéries,
• Il existe une glycosurie physiologique (par abaissement du seuil de résorption du glucose),
• La contamination bactérienne vulvo-périnéale est plus fréquente,
• Le pH urinaire est élevé (urines alcalines).

[modifier] Chez l'adulte

La principale cause d'infection urinaire est la longueur de l'urètre, ce qui explique leur prévalence très supérieure chez les femmes : un urètre court permet plus facilement aux bactéries d'atteindre la vessie, puis parfois le rein. La prévention repose sur une toilette intime régulière, et surtout la miction post-coïtale.

[modifier] Diagnostic

[modifier] Bactériurie asymptomatique

Prévalence : 1% chez les fillettes de moins de 10 ans, 10 à 20% chez les femmes agées en soins primaires, 20 à 50% en milieu hospitalier^[2]. Elle est fortement corrélée à l'activité sexuelle^[3]. Elle est parfois suivie d'une infection symptomatique (8% dans une étude de cohorte)^[4].
Elle n'est dépistée que pendant une grossesse, où la bandelette urinaire mensuelle est obligatoire. Elle se définit par la présence de plus de 100 000 bactéries/ml d'urine, sans entraîner le moindre symptôme. La bactériurie asymptomatique peut toutefois être responsable de contractions utérines et de menace d'accouchement prématuré à elle seule, ce qui justifie son traitement systématique.

[modifier] Cystite

Elle se manifeste par des signes fonctionnels urinaires :

• Pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions),
• Dysurie (douleurs à la miction),
• Brûlures mictionnelles,
• Hématurie (présence de sang dans les urines).

Il n'y a ni fièvre ni douleur lombaire.

[modifier] Pyélonéphrite aiguë

Tableau le plus sévère, il associe des signes fonctionnels urinaires, de la fièvre (39 à 40 °C), des frissons (lors de décharges bactériennes dans le sang), des douleurs lombaires unilatérales, une douleur à la mobilisation du rein à l'examen clinique. À un stade avancé, la pyurie s'associe et la vessie peut se rétracter (vessie bilharzienne) dans d'autres cas.

[modifier] Examens complémentaires

La preuve de l'infection urinaire est donné par l'examen cytobactériologique des urines.

• En cas de bactériurie asymptomatique ou de cystite simple, aucun autre examen n'est nécessaire.

• En cas de pyélonéphrite, on demande :

1. Examens biologiques : Hémogramme, CRP, vitesse de sédimentation, hémocultures (avec recherche de Listéria chez la femme enceinte), ionogramme urinaire, urémie, glycémie),
2. Un examen cytobactériologique des urines avec identification bactérienne, culture, et antibiogramme.
3. Une échographie rénale à la recherche de complications (dilatation des cavités pyélo-calicielles, obstacle sur les voies urinaires, abcès du rein)
4. Une urographie intra-veineuse (après la grossesse chez la femme enceinte) parfois.

[modifier] Complications

[modifier] De la bactériurie asymptomatique

• vers une infection symptomatique : 8%^[5]
• pas de séquelles (hta, fonction rénale)

[modifier] De la cystite

La guérison spontanée de la cystite est fréquente (50 à 70% des cas), mais elle est lente (plusieurs mois)^[6].

• Évolution, rare, vers une pyélonephrite aiguë (en cas de cystite simple)^[7],
• Récidives fréquentes : 20% au cours de la vie, 3% dans l'année^[8],
• Contractions utérines et menace d'accouchement prématuré chez la femme enceinte,
• pas de complications à long terme pour les cystites aiguës simples.

[modifier] De la pyélonephrite

Les complications sont rares mais graves :

• Récidive,
• Abcès rénal,
• Septicémie, choc septique,
• Néphrite interstitielle chronique.

[modifier] Traitement

[modifier] De la bactériurie asymptomatique

Etant donné le faible risque de complications, les risques d'antibiorésistance, un traitement symptomatique n'est pas justifié dans les infections urinaires simples de type bactériurie asymptomatique (chez la femme)^[9].

[modifier] De la cystite aiguë

Le traitement est ambulatoire (à domicile).

• Antibiothérapie à bonne pénétration urinaire, bactéricide sur les germes habituels (bacilles gram négatifs), secondairement adaptée aux résultats de l'examen cytobactériologique des urines (s’il y a lieu), par voie orale, pendant 10 jours.
• Examen cytobactériologique des urines de contrôle 48 heures après la fin du traitement (les urines doivent être stériles).
• Recommandations hygiéno-diététiques : boissons abondantes (boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour), hygiène locale, uriner après les rapports sexuels, ne pas s'essuyer d'arrière en avant après la selle.
• Examen cytobactériologique des urines mensuel pendant le reste de la grossesse chez la femme enceinte (à la recherche d'une récidive).

[modifier] De la pyélonéphrite

Le traitement est ambulatoire (à domicile) ou à l'hôpital (enfants, femmes enceintes, pyélonéphrite compliquée).

• Traitement analgésique et antipyrétique (paracétamol, aussi appelé acétaminophène en Amérique du Nord).
• Antibiothérapie a bonne pénétration urinaire, bactéricide sur les germes habituels (bacilles gram négatifs), secondairement adaptée aux résultats de l'examen cytobactériologique des urines (s’il y a lieu), par voie orale ou veineuse, pendant 21 jours.
• Examen cytobactériologique des urines de contrôle 48 heures après le début et la fin du traitement (les urines doivent être stérile).
• Recommandations hygiéno-diététiques.
• Examen cytobactériologique des urines mensuel pendant le reste de la grossesse chez la femme enceinte (à la recherche d'une récidive).
• Urographie intra-veineuse à 3 mois pour rechercher une malformation des voies urinaires.
• Surveillance fœtale pendant la grossesse, tocolyse en cas de contractions.

[modifier] Idées reçues

Contrairement à une croyance largement répandue, il n'existe à ce jour aucune preuve d'infection urinaire par contagion à partir d'une autre personne, et notamment pas dans des toilettes communes.