Wirtschaftlichkeitsprüfung

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Unter Wirtschaftlichkeitsprüfung versteht man die Überwachung ärztlicher (Handlungen des niedergelassenen Arztes) und ärztlich veranlasster Leistungen (Verordnungen) zwecks Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes(§ 12 SGB V) nach [§ 106 SGB V (Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung).]

Die Überwachung erfolgt durch die seit dem 1. Januar 2004 verselbständigten Prüfgremien, welche gebildet werden von den gestzlichen Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen. (siehe § 106 Abs. 2 u. 4 SGBV).

Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird geprüft durch

1. arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (Auffälligkeitsprüfung),

2. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung). Die Höhe der Stichprobe nach Satz 1 Nr. 2 ist nach Arztgruppen gesondert zu bestimmen. Die Prüfungen nach Satz 1 Nr. 2 umfassen neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; dabei dürfen versichertenbezogene Daten nur nach den Vorschriften des Zehnten Kapitels erhoben, verarbeitet oder genutzt werden. Die Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina sind für den Zeitraum eines Jahres durchzuführen. Der einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 2 zu Grunde zu legende Zeitraum beträgt mindestens ein Jahr.

Gesetzestexte siehe: http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/index.html

Grundlage: Gemäß [§ 106 SGB V] sind die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen. Dies bedeutet, es ist zu prüfen, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V eingehalten wurde. Hierbei sind weitere Gesetzesvorschriften zu beachten wie z. B. §§ 2, 27, 72 und 75 SGB V.

1. Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Gesundheitswesen Angesichts einer relativen Knappheit der finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen sind die am Gesundheitswesen Beteiligten (Patienten, Krankenkassen und Leistungserbringer u.a. die Ärzteschaft) gehalten, mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln sparsam und wirtschaftlich umzugehen.

Der Begriff „Wirtschaftlichkeit“ wird hierbei in den verschiedenen Bereichen der Volkswirtschaft unterschiedlich definiert. Wird in der Betriebswirtschaftlehre davon ausgegangen, dass mit der Division des erzielten Ertrages durch den vorhandenen Aufwand eine maximale Größe, sprich die größtmögliche Rentabilität, erzielt werden soll (Wert >=1 im Ergebnis), so wird im Gesundheitswesen die Wirtschaftlichkeit völlig anders definiert:

„Die vertragsärztliche Versorgung ist „wirtschaftlich“, wenn der Vertragsarzt (Leistungserbringer) die (notwendigen, ausreichenden und zweckmäßigen) Leistungen mit einem möglichst geringen Aufwand an „Kosten“ (im Sinne von Ausgaben der Krankenkassen) erbringt.“ (Auszug aus der KBV Fortbildung NR. 9) siehe auch § 12 SGB V

Um die Kosten im Gesundheitswesen regulieren zu können, wurden zahlreiche Vorschriften in Form von Gesetzen, Richtlinien etc. erlassen. Eine der wichtigsten Vorschriften ist hierbei in § 12 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) unter dem Begriff „Wirtschaftlichkeitsgebot“ festgehalten, welche von den Beteiligten zu beachten ist:

§12 SGB V Absatz 1 Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. ....

Was ist unter „zweckmäßig“ „ausreichend“ und „notwendig“, zu verstehen?

1. Zweckmäßig ...

... ist eine ärztliche Maßnahme, die objektiv geeignet ist, auf den angestrebten Zweck, den Heilerfolg hinzuwirken (Urteil Bundessozialgericht vom 29. Mai 1962 – 6 RKA 24/59) Beispiel: Positiv: Das Anlegen einer Schiene bei einem gebrochenen Unterarm. Negativ: Ist die Gabe eines Antibiotikums zur Behandlung einer bakteriellen Infektion bei Vorliegen einer schweren Allergie gegen dieses Antibiotikum zur Erzielung eines Heilerfolges zweckmäßig? Sofern Alternativen zur Verfügung stehen, nicht.

2.Ausreichend...

... ist eine Versorgung, wenn die Leistung gerade dazu genügt, den angestrebten Heilerfolg zu erzielen. Der Leistungserbringer bzw. Leistungsveranlasser ist zu mengenmäßigen Betrachtungen seiner Handlungen verpflichtet. Zur Verdeutlichung kann hierbei das Schulnotensystem herangezogen werden. Beispiel: Positiv: Eine ordnungsgemäße Wundversorgung beinhaltet unter anderem einen angemessenen Wundverschluss z. B. mit entsprechenden Verbandsmaterialien. Negativ: Anstatt der üblichen Verordnung von sechs Massagen bei Vorliegen einer dementsprechenden Erkrankung, werden zu Anfang bereits 18 Massagen verordnet. Hier ist das ausreichende Maß überschritten.

3. Notwendig...

... ist eine Behandlung, die nicht über den Umfang dessen hinausgeht, was im Einzelfall zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit unentbehrlich ist. Notwendig ist alles, worauf der Arzt bei der Behandlung eines Patienten nach dem Stand der medizinischen Erkenntnissen nicht verzichten darf, andernfalls ist die Behandlung nicht ausreichend. (KBV Heft Nr. 9 – 1996)

Positiv: Ganzkörperuntersuchung eines Kindes mit Fieber, Durchfall und körperübersäendem Hautausschlag. Negativ: Ist bei einem Bruch eines Fingers infolge einer Quetschung eine Untersuchung des ganzen Körpers (von Kopf bis Fuß – Ganzkörperstatus GO-Nr. 60 EMB) erforderlich? In der Regel, Nein.

Zielen die Kriterien zweckmäßig und ausreichend darauf ab, dass nicht weniger geschieht, als zur Erzielung des Heilerfolges geschehen muss, soll mit dem Kriterium notwendig sichergestellt werden, dass nicht mehr geschieht, als diesem Ziel entspricht. (Raddatz – WKR)

[Bearbeiten] Arznei- und Heilmittelbudget

Es handelt sich hierbei um Mengenbegrenzungen für den Bereich Arzneimittelverordnungen und Heilmittelverordnungen. Von Bundesland zu Bundesland können diese unterschiedlich sein.