Chirurgia dell'obesità
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INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA
Una “consensus conference”, promossa dal National Health Institute U.S.A. (NIH), ha stabilito quali sono le indicazioni al trattamento chirurgico per l’obesità patologica:
-BMI > 40 kg/m2 ( oppure > 35 kg/m2 in presenza di comorbidità associate)
-Età compresa tra i 18 e 60 anni
-Obesità di durata superiore ai 5 anni
-Dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche
-Assenza di ogni dimostrabile causa endocrina di obesità
-Assenza di ogni stato patologico non correlato all’obesità che aumenti in maniera significativa il rischio operatorio
-Assenza di ogni stato patologico non correlato all’obesità che riduca significativamente la spettanza di vita
-Assenza di disturbi psichiatrici o di caratteristiche psicologiche predittivi di scarsa compliance
-Piena disponibilità ad un follow up postoperatorio
LE CONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA
-Gravidanza
-Alcolismo o dipendenza da stupefacenti
-Presenza di malattie quali: tumore, HIV,Tbc
-Cirrosi epatica
-Malattie psichiatriche
-Obesità causata da alterazioni metaboliche/ormonali, correggibili con terapia medica
PRINCIPALI INTERVENTI IN CHIRURGIA DELL'OBESITA'
Bendaggio gastrico
Il bendaggio gastrico regolabile è una tecnica restrittiva che consiste nel posizionamento di un anello di silicone a livello della parte superiore dello stomaco, ottenendo così una piccola tasca gastrica collegata al restante stomaco da un piccolo lume. L’anello è costituito da una sorta di camera d’aria ed è collegato, tramite un tubicino, ad un piccolo dispositivo sottocutaneo (port) posizionato a livello della parete addominale attraverso il quale è possibile gonfiare (e quindi restringere il diametro del lume) oppure sgonfiare (e quindi aumentarlo) il bendaggio tramite l’utilizzo di soluzione fisiologica. L’intervento viene solitamente eseguito con tecnica laparoscopica, non comporta sezione od asportazione di organi ed è completamente reversibile.
Indicazioni
-BMI < 50
in presenza di :
-Iperfagia prandiale
in assenza di:
-Sweet eaters, binge eaters, snackers
-Storia di malattie psichiatriche
-Non accettazione di restrizioni dietetiche
-No compliance nel follow-up a lungo termine
-Displipidemie severe
• Il bendaggio gastrico, in quanto intervento restrittivo, è indicato in pazienti iperfagico, cioè rappresenta l’intervento d’elezione per l’obeso che mangia molto ma con regolarità e soprattutto carboidrati e proteine. I glicidi ed i lipidi verrebbero comunque assorbiti dall’intestino pertanto, non essendoci malassorbimento, l’intervento non farebbe diminuire di peso.
• Bere durante il pasto determina un rapido “scivolamento” dei cibi attraverso il lume gastrico, impedendo il riempimento del “neostomaco” e quindi la sensazione di sazietà. E’ sempre per questo motivo che i pazienti con bendaggio dovranno seguire una dieta a base di cibi solidi, preferendo quindi un formaggio stagionato anziché spalmabile, un piatto di pasta anziché un minestrone.
• Masticare molto e pasteggiare lentamente favoriscono la tolleranza ai cibi solidi ed il raggiungimento della sensazione di sazietà senza sconfinare in uno sgradevole senso di dolore “alla bocca dello stomaco” e in nausea. La comparsa del vomito indica un’errata comprensione di quanto detto e può comportare, a lungo termine, complicanze (vedi dopo) che minaccerebbero l’asportazione dello stesso dispositivo.
Complicanze a lungo termine che richiedono un precoce reintervento:
• Dilatazione della tasca gastrica.
• Erosione della parete gastrica con possibile penetrazione del dispositivo all’interno dello stomaco.
• Erniazione (attraverso il suddetto lume) della tasca gastrica.
• Stenosi cicatriziale della parete gastrica a livello del bendaggio.
• Rottura del tubicino di connessione o deconnessione dello stesso dal serbatoio.
Complicanze a lungo termine che non richiedono necessariamente un reintervento:
• Infezione del port ( da operare solo qualora si propagasse, tramite il tubicino di connessione) alla sede del bendaggio).
• Malattia da reflusso gastro-esofageo fino alle sue estreme conseguenze come l’esofagite e l’esofago del Barret.
By-pass gastrico
Il by-pass gastrico viene considerato un intervento intermedio tra quello puramente restrittivo (bendaggio gastrico) e quello puramente malassorbitivo (diversione bilio-pancreatica). La fase restrittiva consiste nella sezione dello stomaco e nella conseguente creazione di una tasca gastrica delle dimensioni di circa 30 ml. La fase malassorbitiva consiste nel collegare suddetta tasca direttamente all’intestino tenue (a distanza variabile dal duodeno) creando così il “tratto alimentare”. Il tratto di intestino che rimane escluso dal transito viene invece collegato a distanza variabile dallo stomaco “escluso”, a formare il cosiddetto “tratto bilio-pancreatico”. L’intestino tenue a valle di tale collegamento sarà quindi il “tratto comune”. L’intervento produrrà da un lato un precoce senso di sazietà dovuto alla riduzione delle dimensioni dello stomaco, dall’altro una variabile e soggettiva riduzione dell’appetito dovuta all’arrivo del cibo appena mangiato in un tratto di intestino non abituato a riceverlo in tale condizione. L’intervento procura un’importante perdita di peso, variabile da caso a caso soprattutto a distanza di anni.
Indicazioni
• I pazienti che trarranno maggior beneficio dalla tecnica saranno i mangiatori di dolci: l’assunzione di zuccheri può causare sensazione di pesantezza e gonfiore, sudorazioni algide e palpitazioni, la cosiddetta “dumping syndrome” che, spesso, tende ad attenuarsi col tempo.
• Dopo questo intervento lo stomaco ed il duodeno non saranno più esplorabili con la gastroscopia, pertanto, nel caso si dovessero effettuare degli accertamenti a carico del tratto digestivo superiore e delle vie biliari, il paziente verrà sottoposto a dispositivi diagnostici differenti.
Complicanze
• Anemia da carenza di ferro e di acido folico dovuta alla quasi completa esclusione dello stomaco e del duodeno dal tratto alimentare. E’ risolvibile con la somministrazione di questi elementi.
• Osteoporosi da carenza di calcio, dovuta al mancato passaggio del cibo dal duodeno, importante sede di assorbimento dello stesso. E’ risolvibile con l’assunzione di quantità maggiori di formaggio o di compresse a base di calcio.
• Ulcera anastomotica, ovvero erosione del punto di collegamento tra stomaco ed intestino tenue, risolvibile, nella maggior parte dei casi, solo con terapia medica.
Diversione bilio-pancreatica (secondo Scopinaro)
La diversione bilio-pancreatica rappresenta l’intervento malassorbitivo per eccellenza. La prima fase consiste nella creazione di una tasca gastrica delle dimensioni di circa 200-400 ml e nell’asportazione della colecisti al fine di evitare la formazione di calcoli dovuta al malassorbimento. La seconda fase consiste nel collegare la suddetta tasca direttamente ad un tratto dell’intestino tenue della lunghezza di due metri e mezzo (“tratto alimentare”) misurato a partire dalla valvola ileo-cecale; si procede poi alla creazione del “tratto bilio-pancreatico”, ovvero al collegamento della porzione di intestino tenue esclusa dal transito degli alimenti con il tratto alimentare ( a 50 cm dalla valvola ileo-cecale). La porzione a valle sarà il “tratto comune”. Al termine dell’intervento solitamente viene asportata la porzione di stomaco esclusa dal momento che, essendo comunque fisiologicamente inutile, non potrebbe essere più studiata dalle normali metodiche diagnostiche. Il paziente otterrà una cospicua perdita di peso dovuta al malassorbimento di amidi e lipidi. A breve termine il dimagrimento è dovuta anche alla riduzione delle dimensioni dello stomaco.
Indicazioni
• Non modificando l’assorbimento degli zuccheri semplici (frutta, dolci, bibite etc...) e del latte l’intervento non garantisce, in caso di assunzione degli stessi la perdita di peso.
• L’assorbimento dell’alcol diviene maggiore e più precoce, pertanto è da bandirne l’assunzione. Da sottolineare inoltre che l’alcool contiene grandi quantità di zuccheri e rappresenta un alimento estremamente calorico.
• Riducendosi fortemente l’assorbimento dei lipidi l’assunzione degli stessi da parte del paziente può provocare un vero e proprio scivolamento del materiale fecale attraverso le pareti del colon “unte” dai grassi, causando frequenti episodi si steatorrea (feci più chiare ed unte) e flatulenza. L’assunzione eccessiva di amidi può causare, allo stesso modo, diarrea, flatulenza e senso di gonfiore. In caso di corretta alimentazione le evacuazioni quotidiane saranno in media 2 o 3.
Complicanze a lungo termine
• Carenza proteica dovuta in parte alla non assunzione di cibi proteici (carne, uova, formaggi etc…) ed in parte al malassorbimento. E’ spesso risolvibile mediante terapia medica, spesso di tipo infusionale.
• Anemia da carenza di ferro e acido folico. E’ risolvibile con la somministrazione di questi elementi.
• Osteoporosi da carenza di calcio o di vitamina D. La carenza della vitamina D può richiedere un supplemento per via intramuscolare o endovenosa.
• Carenza di vitamina A (o altre vitamine liposolubili) che può essere risolvibile con la semplice somministrazione della stessa.
• Ulcera anastomotica, ovvero erosione del punto di collegamento tra stomaco ed intestino tenue, risolvibile, nella maggior parte dei casi, solo con terapia medica.
• Eccezionalmente, a distanza di anni dall’intervento, possono presentarsi patologie a carico della regione anale (emorroidi, ragadi, ascesso o fistole).
Palloncino intragastrico
Il palloncino intragastrico viene inserito completamente vuoto all'interno dello stomaco mediante gastroscopia in sedazione. Viene successivamente riempito con soluzione fisiologica sterile ed una fiala di bleu di metilene. Qualora dovesse infatti forarsi la sostanza verrebbe assorbita dal circolo ematico e successivamente espulsa a livello renale: il paziente potra accorgersi dell'accaduto vedendo urine blu per poi rivolgersi al proprio chirurgo per la sostituzione del palloncino stesso.Quando è pieno, il palloncino è troppo grande per passare nell'intestino e galleggia liberamente nello stomaco. Essendo a stretto contatto con la mucosa gastrica dovrà essere rimosso dopo 6 mesi.
Indicazioni
Il palloncino è concepito per facilitare l'adesione ad una dieta supervisionata unita ad un programma di modifica del comportamento alimentare. Il palloncino riempie parzialmente lo stomaco ed i pazienti riportano una sensazione di sazietà precoce. E' facile intuire che, qualora il paziente riesca a perdere peso col dispositivo (circa 20-30 Kg)pur rimanendo obeso, potrà effettuare un bendaggio gastrico in quanto il palloncino "mima" l'intervento restrittivo, agendo sulla quantità del cibo e non sulla qualità dello stesso (es. dolciumi, alcoolici, formaggi morbidi etc...). Nel caso il paziente non dovesse perdere peso gli verrà quindi consigliato un intervento di tipo malassorbitivo come il by-pass gastrico o la diversione bilio-pancreatica. Per il posizionamento occorrono solitamente 20-30 minuti. Dopo circa 48 ore di controllo clinico-medico il paziente può, quindi, ritornare a casa.
Rimozione
Il palloncino viene rimosso nello stesso modo in cui è stato posizionato, dopo svuotamento. Il palloncino verrà quindi forato per essere quindi afferrato e rimosso.
Effetti indesiderati
- È molto probabile che per i primi giorni successivi al suo posizionamento nello stomaco il palloncino vi causi nausea o vomito. Il chirurgo prescriverà farmaci antiemetici e protettori gastrici volti ad alleviare questi potenziali effetti collaterali indesiderati.
- Aumentata produzione di acido da parte dello stomaco con conseguenze come la malattia da reflusso gastro-esofageo,la formazione di ulcere, dolore, sanguinamento e perforazione. Potrebbe essere necessario ovviare a queste complicazioni con metodi medici o chirurgici.
- Se dovesse verificarsi una crescita batterica nel fluido di riempimento del palloncino, la diffusione di fluido contaminato nell'intestino quando il palloncino viene forato per la rimozione potrebbe causare infezione, febbre, crampi e diarrea.
EQUIPE MULTIDISCIPLINARE
Ogni paziente che dovrà eseguire un intervento di chirurgia bariatrica sarà seguito, sia nella fase preoperatoria sia in quella postoperatoria da un' équipe di specialisti costituita dal chirurgo, il dietista, lo psichiatra e l'anestesita. Il follow-up sarà a vita per ogni tipo di intervento. Solo così potranno essere prevenute o curate precocemente le diverse complicanze.
