Espondilite anquilosante

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Espondilite Anquilosante Síndrome de Reiter Artrite Reativa Artrite Psoriásica

Espondiloartropatias Soronegativas

As espondiloartropatias soronegativas (EASN) são entidades clínicas heterogêneas, que têm manifestações comuns e podendo envolver pele,intestinos, olhos e a uretra sendo freqüentemente associadas ao comprometimento das articulações sacroilíacas e da coluna vertebral.São acompanhadas de um mesmo marcador genético, o HLA-B27. Denominam-se soronegativas, pois a pesquisa de fator reumatóide é negativa. Fazem parte: • Espondilite Anquilosante • Síndrome de Reiter e outras artrites reativas • Artrite Psoriásica • Artrites enteropáticas (doença de Crohn, retocolite ulcerativa, doença de Whipple) • Artroosteíte pustulosa (SAPHO)

Índice 1 características em comum: 2 Critérios de classificação 3 Anatomia Patológica 4 Quadro Clínico 5 Exames Complementares 6 Estudo Radiológico 6.1 Estadiamento radiológico: 7 Diagnóstico 8 Diagnóstico Diferencial 9 Tratamento 10 Reabilitação 11 Prognóstico 12 ''''Síndrome de Reiter'''' 12.1 Diagnóstico 13 ''''Artrite Reativa'''' 13.1 Tratamento 14 ''''Artrite Psoriásica'''' 14.1 Diagnóstico 14.2 Formas clínicas: 14.3 Tratamento

[editar] características em comum:

1 - tendência ao acometimento das articulações sacroilíacas 2 - artrite periférica; 3 - pesquisa negativa FR; 4 - entesopatia; 5 - superposição de manifestações entre as doenças do grupo; 6 - agregação familiar.

[editar] Critérios de classificação

Classificação de EASN

• Dor vertebral tipo inflamatória
• Sinovite (assimétrica, predominantemente em membros inferiores)
• qualquer um dos elementos seguintes:
  • História familiar positiva
  • Psoríase
  • Enteropatia inflamatória
  • Dor alternada na região glútea
  • Entesopatia

''''Espondilite Anquilosante''''

Conceito A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória, de etiologia desconhecida, caracterizando-se pelo acometimento da coluna vertebral e sacroilíacas. Ascendentes, podendo atingir todos os segmentos vertebrais, causando limitação dos movimentos e invalidez. Ocorre lesão das articulações sinoviais e os ligamentos adjacentes às vértebras, especialmente nos pontos de inserção.

Epidemiologia Incidência maior em homens (4H:1M) É caracteristicamente doença de jovem, tendo seu início na adolescência, podendo surgir até os 30 anos de idade. O HLA-B27 esta presente em até 80% dos casos.

Etiopatogenia O fato de ser uma doença inflamatória, por vezes febril, induz à suposição de uma causa infecciosa. Argumentos favoráveis a suspeita: a) Presença de Klebsiella pneumoniae em fezes de pacientes com EA b) Sorologia positiva para Klebsiella, Salmonella e Shiguella em soro de paciente com EA c) Presença de sacroileíte e espondilite pós-infecções intestinais d) Seqüência de aminoácidos de enterobactéias idênticas a seqüência do HLA-BR27 e) Descoberta de ratos transgênicos B27 que não tem artrite, quando vivem em meio estéril.

Possui relação com HLA-B27 e a prevalência destacada em jovens do sexo masculino, leva a inclusão dos hormônios sexuais como participantes da etiopatogênese. Aumento de interleucinas (IL-6, IL-beta), fator de necrose tumoral (TNF-alfa), fator transformador de crescimento beta (TGF-beta) e fator produtor de angiogênese da célula endotelial (EPAF).

[editar] Anatomia Patológica

• Infiltrado mononuclear nas articulações sacroilíacas,e discos interveretebrais;
• Infiltrado mononuclear em inserções ligamentares e tendinosas especialmente nos pés e articulações coxofemural;
• Anquilose e esporões;
• Regurgitação aórtica;
• Bloqueio atrio ventricular ou de ramo;
• Amiloidose renal;
• Nefropatia por deposição de IgA

[editar] Quadro Clínico

• dor lombar, predominatemente noturna;
• artrite periférica;
• talalgia;
• dorsalgia;
• cervicalgia;
• costalgia;
• uveíte;
• insuficiência aórtica, BAV ou bloqueio de ramo;
• pneumopatia apical;
• nefropatia.

Didaticamente, estabelece-se distintas fases da doença, de acordo com a evolução:

• • Fase prodrômica:
    • precoce;
    • Dor lombar ou dor na região glútea, ora à direita ora à esquerda, com irradiação para a face posterior da coxa;
    • Talalgia isolada, ocasionalmente;
    • Rx de sacroilíacas podem ser normais.

• • Fase inicial:
    • Manifestações clinicas mais proeminentes;
    • Rigidez de repouso;
    • Provas de atividade inflamatória se alteram
    • Alterações radiológicas das articulações sacroilíacas.

• • Fase de estado:
    • Limitação vertebral maior, dor pode estar presente em todos os níveis da coluna;
    • Paciente tem aspecto de “esquiador” pela retificação da lordose , cifose dorsal pronunciada, flexão da coluna cervical e dos joelhos;
    • Estudo radiológico mostra lesões mais avançadas das sacroilíacas e calcificações de ligamentos para vertebrais.

• • Fase final:
    • Anquilose total da coluna, devido a vários anos de evolução, em cerca de 25% dos casos;
    • Deambulação realizada a pequenos passos, pelo comprometimento das coxofemorais;
    • Atitude de “esquiador”, não pode olhar para cima, campo visual restrito, realização de manobras é restrito.

Uveíte anterior em 25%, em qualquer época, geralmente unilateral e de início agudo. Comprometimento cardiovascular é raro (aortite ascendente, insuficiência valvular aórtica, defeitos de condução, cardiomegalia e pericardite) e pode ser assintomático. Pneumopatias também são raras e de aparecimento tardio (fibrose apical, bilateral, podendo tornar-se cística) pode ocorrer infecção por Aspergillus. Acometimento neurológico ocorre por fraturas ou instabilidade vertebral, compressão ou inflamação. Luxação ou sub-luxação atlanto-axial, atlanto-occiptal e subluxação cranial do odontóide.

[editar] Exames Complementares

• Laboratorial
  • hemograma;
  • VHS tem aumento moderado;
  • Elevação sérica leve de IgA;
  • Análise do líquido sinovial revela as alterações inespecíficas de um processo articular, linfomononucleares.

[editar] Estudo Radiológico

Variam de lesões articulares destrutivas, esclerosantes, com calcificações ligamentares e ossificação a reabsorção óssea e nas inserções de ligamentos e tendões. Ocorrem mais freqüentemente nas articulações sacroilíacas, de modo simétrico.

[editar] Estadiamento radiológico:

• Grau 0 = Normal
• Grau 1 = Duvidoso
• Grau 2 = Sacroileíte mínima
• Grau 3 = Sacroileíte moderada
• Grau 4 = Anquilose

Outros dados radiológicos: coluna em bambu, calcificações ligamentosas, sindesmófitos, esporões calcâneos, erosões na sínfise pubiana e em inserções ligamentares.

[editar] Diagnóstico

• Dor lombar persistindo por >3 meses, que melhora com exercício e não melhora com repouso
• Rigidez lombar de repouso
• Diminuição da expansibilidade torácica
• Sacroileíte unilateral grau 3 a 4
• Sacroileíte bilateral grau 2 a 4

Diagnóstico definido = um critério clínico + evidência de sacroileíte

[editar] Diagnóstico Diferencial

• Outras doenças do grupo (síndrome Reiter, artrite psoriásica, artrite reumatóide, e outras afecções inflamatórias periféricas).
• Osteíte condensante do ilíaco;
• Dor por problemas mecânicos e posturais;
• Hiperostose anquilosante;
• Doença inflamatória pélvica;
• Espondilodiscite bacteriana.

[editar] Tratamento

• Indometacina50 mg VO, 3x/dia
  • crianças: 1 – 2 mg/kg/dia
• Meloxicam 15 mg VO, 1x/dia
• Naproxeno 500 mg VO, 2x/dia
  • crianças: 10 – 20 mg/kg/dia
• Fenilbutazona - 200 mg VO, 3 – 4x/dia
• Sulfassalazina- 500 mg VO, 3 – 4x/dia
  • crianças: 40 – 50 mg/kg/dia
• Metotrexato-10 – 2- mg VO/semana
  • crianças: 10 mg/m²/semana
• Pulso terapia de metilprednisolona 1g EV, em 100 ml de SF 0,9% em aprox. 2h
  • crianças: 30 – 40 mg/kg, em aprox. 2h

• Tratamento cirúrgico necessário para as complicações extraarticulares ou função do aparelho locomotor.

[editar] Reabilitação

Orientação doméstica quanto a postura, para se evitar vícios, exercícios respiratórios e localizados para membros, e de extensão para a coluna.

[editar] Prognóstico

• Altamente incapacitante. Quadro de evolução varia muito de acordo com a evolução e diagnóstico precoce.
• Apenas 25% evoluem para anquilose total da coluna, qualidade de vida e a sexualidade podem ser comprometidas.
• Pode ocorrer morte súbita devido a lesões em C1 – C2.

[editar] ''''Síndrome de Reiter''''

A síndrome de Reiter (SR) é uma tríade composta de:Artrite, Uretrite e Conjuntivite.

• Etiologia desconhecida;
• Predominância no sexo masculino e com vida sexual ativa;
• Tem vinculações em 1/3 dos casos com artrite reativa. Os patógenos mais freqüentes associados são os entéricos (Shigella, Salmonella, Yersinia,Campylobacter) e geniturinários Clamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum);
• A SR tem caráter reicidivante, podendo se tornar crônica na sua evolução.

[editar] Diagnóstico

• Manifestações articulares variam desde artralgias até artrites, oligoarticular ou poliarticular. Acomete mais os membros inferiores e é assimétrica. Envolve mais enteses (tendão de Aquiles, e região plantar;
• A conjuntivite é geralmente transitória e autolimitada. Podendo evoluir com epiesclerite, ceratite e ulceração córnea;
• Envolvimento cutâneo é comum, com ulcerações da mucosa oral ceratodermias (regiões palmar, plantar e escrotal);
• A presença de artrite periférica tem que ter mais de um mês de duração, ocorrendo em associação com uretrite e/ou cervicite;
• Achados radiológicos podem ser semelhantes a EA, e os laboratoriais são inespecíficos.

[editar] ''''Artrite Reativa''''

• sinovite asséptica que ocorre em média 2 a 4 semanas após uma infecção bacteriana não articular a distancia, geralmente no intestino ou trato genitourinário;
• É distinguida de outras artrites induzidas por infecção devido à sua associação com o Complexo Principal de Histocompatibilidade, via antígeno HLA-B27;
• padrão clínico do tipo oligoarticular dos membros inferiores, freqüentemente associado à sacroileíte e as aspectos sistêmicos (conjuntivite, balanite e lesões cutâneas).

[editar] Tratamento

Depende do curso clínico (agudo ou crônico), agente desencadeante, incapacidade funcional articular e envolvimento extra articular. Deve-se seguir os seguintes princípios básico:

• Controle da sinovite;
• Preservação da função articular;
• Prevenção de deformidades;
• Erradicação do patógeno agressor e desencadeante.

• • A indicação principal é de AINH – 15 mg/dia, seu uso se restringe até a melhora, em média três a quatro semanas;
  • Uso de corticóides é indicado após a persistência ao tratamento inicial. Utiliza-se hexacetonida – triancinolona – 20 a 40 mg;
  • Pacientes que não respondem a este tratamento, entrando para a fase crônica, utiliza-se metotrexato, azatioprina, ciclosporina, e sulfassalazina.
  • Orientação para repouso e terapia física com calor úmido e seco alternado com gelo e associado com cinesioterapia preservam a função articular e muscular. Episódio agudo, orienta-se natação e caminhada, sem exercícios de descarga. Em relação a coluna vertebral, instruir o paciente a dormir com travesseiro baixo, para evitar deformidades.

[editar] ''''Artrite Psoriásica''''

• A artrite psoriásica (APs) é uma artropatia inflamatória que ocorre em pacientes com psoríase;
• Ocorre em 5 – 7% dos portadores de psoríase.

[editar] Diagnóstico

• oligoartrite assimétrica, poliartrite em IFDs, artrite mutilante, acometimento da coluna vertebral, do tipo inflamatório, e envolvimento cutâneo e ungueal.
• Ocorre um espaço de 20 anos entre o início da psoríase, com a evolução para APs. Pode ocorrer trauma articular precedendo o início da doença.
• Geralmente apresenta-se com oligoartrite de maior acometimento de IFDs, e tenossinovite dos flexores.

[editar] Formas clínicas:

• Acometimento das IFDs;
• Artrite mutilante. Ocorre osteólise das falanges e metacarpianos. Maior associação com sacroileíte. Pode acometer os pés;
• Poliartrite simétrica. Assemelha-se a artrite reumatóide, porém, na fase crônica, devido a anquilose óssea das articulações interfalangeanas proximais e distais, poderá ser observada deformidade das mãos, “mãos em garra”;
• Oligoarticular. Mais comum, assimétrica, com maior acometimento da IFDs, IFPs, MCF, MTF. O acometimento simultâneo das MCF e IFP, e associado a tenossinovite dos flexores, dá aos dedos aspecto semelhante a salsichas;
• Espondiloartropatia. Maior tendência a sacroileíte assimétrica e com formação de sindesmófitos atípicos na coluna vertebral.

As lesões cutâneas são características da psoríase. Avaliação laboratorial nada apresenta de característico. A hiperuricemia esta relacionada a severidade do envolvimento cutâneo. Aspectos radiológicos são erosões ósseas marginais, neoformação óssea, fusão articular, acroosteólise e periostite.

[editar] Tratamento

Formas clínicas leves e de início recente são tratadas com AINH. Pacientes com artrite psoriásica progressiva, não respondendo ao tratamento com AINH, utiliza-se metotrexato, quando não responde, utiliza-se ciclosporina A. As lesões cutâneas melhoram, com medicamentos sob forma de pomada, a base de carvão ativado, antralina ou corticóide.

Bibliografia

Cecil, Tratado de Medicina Interna, Vol.1, 20ª Ed.

Espondiloartropatias Soronegativas, Série “Diagnóstico e Tratamento Atual de Doenças Reumáticas” – Fascículo 8 – Parte I e II.