Lupus eritematoso sistémico
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| CIE-10 | 710.0 |
| CIE-O | |
| CIE-9 | L93; M32 |
| OMIM | [1] |
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| Sinónimos | Lupus eritematoso diseminado. Lupus. Lupus eritematoso. |
El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crónica. En ésta, el sistema inmunológico ataca a las células del organismo y los tejidos, produciendo inflamación y daño debido a la unión de autoanticuerpos a las células del organismo, y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el corazón, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, el hígado, los riñones y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisión. El lupus se presenta más comúnmente en mujeres y las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 45 años de edad [2]. Aunque hasta el momento no hay una cura, los síntomas se tratan principalmente con corticosterioides e inmunosupresores.
El origen del nombre se desconoce, el término lupus deriva del nombre latin para "lobo", tal vez debido a una burda similitud entre la erupción facial que presentan algunos de los pacientes con lupus y la cara de un lobo.
[editar] Historia
El origen del nombre “Lupus” es confuso. Todas las explicaciones surgen alrededor del rash o eritema malar en forma de alas de mariposa que la enfermedad normalmente exhibe en la nariz y las mejillas. En varios informes, algunos doctores han pensado que el eritema se parece al modelo de un lobo. En otros informes los doctores han pensado que el eritema, que fue a menudo más severo en los siglos anteriores, creaban lesiones que se parecían a los mordiscos o arañazos de un lobo. Más extraño todavía es el informe de que el término “Lupus” no proviene del latín, si no del término usado para un estilo francés de máscara que las mujeres según se informa vestían para ocultar el eritema de sus rostros. La historia del lupus eritematoso se puede dividir en tres periodos: el clásico, el neoclásico y el moderno. El periodo clásico comienza cuando la enfermedad fue reconocida por primera vez en la Edad Media y se vio la descripción de la manifestación dermatológica de la enfermedad. El término lupus se atribuye al médico del siglo veinte Rogerius, quién lo utilizó para describir el rash malar clásico. El periodo neoclásico se anunció con el reconocimiento de Moritz Kaposi en 1872 de la manifestación sistémica de la enfermedad. El periodo moderno empieza en 1948 con el descubrimiento de las células LE (aunque el uso de estas células como indicadores de diagnóstico ha sido ahora abandonado en gran parte) y se caracteriza por los avances en nuestro conocimiento de la fisiología patológica y las características clínicas y de laboratorio de la enfermedad, así como los avances en el tratamiento. La medicación útil para la enfermedad fue descubierta por primera vez en 1894, cuando la quinina fue divulgada por vez primera como una terapia efectiva. Cuatro años después, el uso de salicilatos en conjunción con la quinina demostró ser todavía más beneficioso. Éste fue el mejor tratamiento disponible para los pacientes hasta mediados del siglo veinte cuando Hench descubrió la eficacia de los corticoesteroides en el tratamiento del LES.
[editar] Epidemiología
La prevalencia en la población general se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100.000 habitantes, dependiendo de la zona.
Sin embargo, estas estadísticas varían a través del mundo, encontrándose que en Norteamérica, Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100.000 habitantes, con una mayor incidencia entre la población hispana y afroamericana.
Cerca del 90% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil. (relación mujer/varón: 9/1).
Aparece sobre todo al final de la segunda década de vida del paciente y al principio de la tercera. Solamente en el 10-15% de los casos la enfermedad tiene su comienzo a partir de los 50 años. Asimismo, puede iniciar antes de la pubertad en el 20% de los casos.
Aunque el LES puede darse en cualquiera y a cualquier edad, es más común en mujeres en edad fértil. Afecta a 1 de cada 4000 personas en Estados Unidos, y las mujeres lo padecen de cinco a quince veces más a menudo que los hombres. Esta enfermedad parece ser más extendida entre mujeres africanas, asiáticas, hispanas y nativas americanas pero esto puede deberse a factores socioeconómicos. La gente con parientes que sufre de LES, artritis reumatoide o púrpura thrombocytopenic de Thrombotic (TTP) tienen un riesgo ligeramente más elevado de padecerlo que la población general. Una persona con uno de los padres o un hermano con la enfermedad tiene un 10% más de posibilidad de desarrollarla. Sólo el 5% de los niños nacidos de padres con lupus desarrollará la enfermedad.
[editar] Etiología
La causa es desconocida. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad autoinmune hay distintos factores que pueden influir en el sistema inmunológico y provocar lupus. Se han supuesto varias hipótesis, entre ellas la genética y la ambiental. La exposición a la luz solar también podría ser un factor provocador de la patología. De hecho, muchos individuos con lupus tienen fotosensibilidad a los rayos ultravioletas. Asimismo, las hormonas, en concreto los estrógenos femeninos, se han propuesto como causantes de la enfermedad. De hecho, se ha observado que las píldoras anticonceptivas pueden acelerar su aparición en mujeres genéticamente predispuestas.
La causa exacta de la enfermedad es desconocida, y no hay consenso en si es una sola circunstancia o un grupo de enfermedades relacionadas. El LES es una enfermedad inflamatoria crónica. Se cree que es una reacción de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del suero), que se caracteriza por la producción de anticuerpos que actúan en contra de los componentes nucleares de las propias células. Hay tres mecanismos por los cuales se piensa que el lupus se desarrolla.
[editar] Genéticas
El primer mecanismo puede surgir genéticamente. Las investigaciones indican que el LES puede tener un vínculo genético. Varios genes necesitan verse afectados por el lupus para producirse, y los genes más importantes se localizan en el cromosoma 6. Estos genes pueden producirse aleatoriamente o ser el resultado de una herencia. Además, la gente con LES tiene alterado los sitios vinculante del gen RUNX-1, que puede ser la causa o contribuir (o ambas cosas a la vez) a este estado. La alteración de los lugares vinculados del RUNX-1 también se ha encontrado en gente con psoriasis y artritis reumatoide.
[editar] Causas Medioambientales
El segundo mecanismo puede deberse a factores medioambientales. Estos factores no sólo pueden agravar el estado de un Lupus ya existente, sino que también pueden desencadenar un inicio de la enfermedad. Entre las causas de este tipo se incluyen ciertos medicamentos (como algunos antidepresivos y antibióticos), estrés extremo, exposición a los rayos solares (ultravioleta), hormonas e infecciones. Algunos investigadores se han esforzado en encontrar una conexión entre ciertos agentes infecciosos (virus y bacterias), pero no se ha podido vincular consistentemente ningún patógeno a la enfermedad.
[editar] Lupus inducido por medicamentos
Finalmente, hay un lupus inducido por medicamentos. Es un estado reversible que normalmente se produce en pacientes que han sido tratados de una enfermedad a largo plazo. El lupus inducido por drogas imita al lupus sistémico. Generalmente, una vez que el paciente ha dejado la medicación que desencadenó el episodio, no se repiten ni signos ni síntomas de lupus. Hay cerca de 40 medicamentos actualmente en uso que pueden causar este estado, si bien las drogas más comunes son la procainamida, la hidralacina y la quinidina.
[editar] Fisiopatología
El lupus es el resultado de interacciones entre ciertos genes de predisposición y factores ambientales que dan lugar a respuestas inmunitarias anormales. El resultado final de estas anormalidades es la producción sostenida de autoanticuerpos patógenos y la formación de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos, provocando:
- Secuestro y destrucción de las células revestidas de Ig
- Fijación y segregación de las proteínas que forman el complemento
- Liberación de quimiotaxinas, péptidos vasoactivos y enzimas destructoras en los tejidos.
La perturbación inmunológica central en los pacientes con lupus es la producción de autoanticuerpos. Estos anticuerpos se dirigen a varias mismas moléculas en el núcleo, el citoplasma, y la superficie celular, además de las moléculas solubles como IgG y factores de la coagulación.
El rasgo más notable de anticuerpos de anti-ADN es su asociación con la glomerulonefritis
[editar] Anomalías en apoptosis
- La apoptosis es un incremento de los monocitos y los queratinocitos.
- Incremento de la expresión de las Fas por los linfocitos B y los linfocitos T.
- Hay correlación entre índice apoptósico de linfocitos y la actividad de la enfermedad.
Los macrófagos de cuerpo tingible son unas células fagocíticas grandes en los núcleos germinales de los ganglios linfáticos. Expresan proteína CD68. Estas células normalmente engullen los linfocitos B que han experimentado apoptosis después de una hipermutación somática. En algunos pacientes con LES, significativamente se pueden encontrar pocos macrófagos de cuerpo tingible, y estas células raramente contienen material de células B apoptóticas. Además, los núcleos apoptóticos no ingeridos pueden encontrarse fuera de los macrófagos de cuerpo tingible. Este material puede representar una amenaza a la tolerancia de linfocitos B y linfocitos T. Las células dendríticas en el núcleo germinal pueden endocitarse como material antigenético y presentarlo a los linfocitos T, activándolos. Además, la cromatina apoptótica y los núcleos pueden sujetarse a la superficie de células folicular dendrítica y hacer que este material esté disponible para activar otros linfocitos B que pueden adquirir aleatoriamente especificación propia a través de hipermutación somática.
[editar] Sistema del complemento
El LES se asocia a defectos en lectins y el sistema del complemento clásico.
[editar] Manifestaciones Clínicas
Inicialmente el lupus puede afectar prácticamente cualquier órgano o sistema, o bien tener carácter multisistemico. La gravedad varia entre leve e intermitente o persistente y fulminante.
Los síntomas generales son: cansancio, malestar general, fiebre, anorexia y adelgazamiento.
Las quejas comunes iniciales y crónicas son la fiebre, el malestar, artalgias o dolor articular, mialgia y fatiga física. Ya que a menudo se ven también en otras enfermedades, estos signos y síntomas no forman parte del criterio diagnóstico para determinar el LES. Cuando se dan conjuntamente con otros signos y síntomas, sin embargo, se consideran sugestivos.
[editar] Manifestaciones Dermatológicas
Al menos el 30% de los pacientes presenta alguno de los síntomas dermatológicos (y el 65% sufre esos síntomas en puntos concretos). Entre el 30% y el 50% sufren el clásico rash malar o de alas. Erupción malar, eritematosa, fija, plana o elevada afecta mejillas y puente nasal, puede afectar barbilla y pabellones.
Exantema maculopapuloso más difuso que predomina en zonas expuestas al sol e indica exacerbación de la enfermedad.
La perdida de pelo puede ser irregular, aunque también puede ser difusa. En LES vuelve a crecer en LEd no.
Urticaria, edema periorbitario, lesiones ampollosas, eritema multiforme, lesiones de tipo liquen plano y paniculitis.
El LEd (20%) puede provocar verdaderas desfiguraciones ya que se presentan atrofias y cicatrizaciones que provocan perdida de anexos.
Las lesiones tienen bordes elevados, presentan descamación y taponamiento folicular.
Las lesiones cutáneas son fotosensibles y adoptar forma anular, psoriasiforme aunque no cicatrizan.
A veces se presentan lesiones cutáneas vasculíticas del tipo de púrpura, ulceras, gangrena digital.
Las ulceras superficiales y ligeramente dolorosas en la boca y la nariz son frecuentes en los enfermos con lupus.
[editar] Manifestaciones Musculoesqueléticas
La mayor parte de las veces los pacientes buscan atención médica debido a dolores articulares, en las pequeñas articulaciones de las manos y la muñecas normalmente afectadas, aunque también puede darse en cualquier otra articulación. Al contrario que la artritis reumatoide, el LES no es una patología que normalmente destruya el hueso, sin embargo, las deformidades causadas por la enfermedad pueden llegar a ser irreversibles en al menos el 20% de los pacientes.
La mayoría padece artritis intermitente con tumefacción fusiforme y simétrica de las articulaciones.
Articulaciones más afectadas: Interfalángicas proximales, metacarpofalángicas de manos, muñecas y rodillas. Hinchazón difusa de manos y pies, y tenosinovitis.
Las deformidades articulares son infrecuentes, 10% presenta una deformidad en cuello de cisne, y una desviación cubital de más MCF.
Las erosiones son raras, se pueden observar nódulos subcutáneos.
La necrosis isquémica de los huesos es una causa frecuente de dolor en la cadera, rodilla y el hombro en pacientes tratados con glucocorticoides.
[editar] Manifestaciones gastrointestinales
- Dolor abdominal
- Pancreatitis aguda que puede ser grave.
- Arteritis mesenterica
- Ascitis en un 10%
- Úlcera peptica
- Apendicitis
- Diverticulitis
- Nauseas, diarreas y molestias inespecíficas (peritonitis lúpica).
- Vasculítis intestinal muy peligrosa con dolor abdominal espasmódico de naturaleza aguda, vómitos y diarrea. Puede llegar a perforar los intestinos.
- Hepatomegalia (30%)
[editar] Manifestaciones Hematológicas
Anemia y deficiencia de hierro se desarrollan en al menos la mitad de los pacientes. Bajo nivel plaquetario y del recuento de los glóbulos blancos se puede dar debido a la enfermedad o a los efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Trombosis en vasos de cualquier calibre.
Los anticuerpos frente a fosfolípidos (Anticoagulante lúpico y anticardiolipina) se asocian a la vasculitis y a la trombosis.
Pueden haber embolos a cerebro por la endocarditis de Libman-Sacks. Puede desarrollarse una enfermedad degenerativa de las arterias coronarias, debido a la exposición de los vasos a los inmunocomplejos y a la hiperlipidemia secundaria a tratamiento con glucocorticoides
El anticoagulante lúpico y la anticardiolipina provocan trombocitopenia, coagulación venosa o arterial recidivante, abortos recurrentes y valvulopatía. AL asociado con hipoprotombinemia o trombocitopenia provoca hemorragias. Pueden aparecer anticuerpos contra los factores de la coagulación VIII y IX.
[editar] Manifestaciones Cardíacas
Los pacientes suelen presentar inflamación en varias partes del corazón: pericarditis, miocarditis y endocarditis. La endocarditis del LES es característicamente no infecciosa (endocarditis de Libman-Sacks), e implica tanto a la válvula mitral como a la tricúspide. Puede haber insuficiencia valvular asociada. La arterioesclerosis es mucho más frecuente y avanza mucho más rápido en pacientes con LES que en la población general [1]
La pericarditis es la manifestación más frecuente del lupus cardiaco. Puede haber taponamiento por derrame pericárdico.
La miocarditis puede llevar a arritmia, muerte súbita e ICC.
Puede haber Infarto cardiaco por vasculitis.
[editar] Manifestaciones Renales
La hematuria o proteinuria indoloras suelen presentarse como único síntoma renal. Debido al temprano reconocimiento y control del LES, la última etapa de la afectación renal se da en menos del 5% de los paciente.
Casi todos los pacientes con lupus presentan depósitos de inmunoglobulina en los glomérulos, pero solo la mitad padece nefritis clínica, definida por proteinuria.
Al inicio asintomáticos y después edema del síndrome nefrótico.
Análisis de orina (hematuria, cilindruria y proteinuria.
[editar] Manifestaciones Neurológicas
Alrededor del 10% de los pacientes suele presentar convulsiones o psicosis. Una tercera parte puede dar positivo en un test por anomalías en el fluido cerebroespinal.
LES puede afectar (encéfalo, meninges, medula espinal, nervios craneales y periféricos).
Disfunción cognitiva leve (más frecuente).
Cefaleas (migrañoso o inespecífico)
Crisis convulsivas de cualquier tipo.
Depresión y ansiedad.
[editar] Anomalías de los linfocitos T
Las anomalías en linfocitos T señaladas se asocian con el LES, incluyendo déficit de CD45 fosfatasa, incremento del CD40 ligand. También asociado con el LES es el incremento del FceRIg, que reemplaza la cadena TCR z, que es deficiente en algunos pacientes de LES. Otras anomalías incluyen:
- nivel de calcio incrementado y sostenido en linfocitos T
- incremento moderado del inositol trifosfato
- reducción del PKC phosphorylation
- reducción del Ras señalado-MAPA-kinase-cascada
Y deficiencias de:
- actividad de la proteína kinase A I
[editar] Manifestaciones pulmonares
Pleuresía y derrame son las manifestaciones más frecuentes.
Neumonitis lúpica causa disnea, fiebre y tos.
Rx. Infiltrados migratorios y atelectasia segmentaría.
Los infiltrados en LES son más frecuentes por infección
[editar] Manifestaciones oculares
- Ceguera permanente por vasculitis retiniana.
- Conjuntivitis
- Epiescleritis
- Neuritis óptica
- Síndrome seco.
El Síndrome de Evans puede presentarse durante la exacerbación del Lupus, complicando una hospitalización.
[editar] Diagnóstico
No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del lupus, con lo que se basa en la clínica y los hallazgos analíticos. Los criterios del ACR tienen una sensibilidad de 96% y especificidad de 96% . La elevación del anticuerpo antinuclear (ANA) a títulos de 1:40 o > es el criterio diagnostico más sensible. Más del 99% de pacientes con lupus tienen una elevación de ANA. Aunque una proporción significativa de pacientes puede tener ANA negativos al inicio de la enfermedad.
Algunos médicos hacen el diagnóstico según los criterios de clasificación ACR (véase más abajo). Los criterios, sin embargo, se establecieron principalmente para usarse en la investigación científica (es decir, inclusión en una prueba aleatoria controlada), y los pacientes pueden tener lupus a pesar de que nunca se hayan encontrado con los síntomas. Los anticuerpos antinucleares testados y los anticuerpos antinucleares anti-ENA forman el pilar principal de un estudio serológico para lupus. Los anticuerpos antifosfolípidos se dan más a menudo en LES, y pueden predisponer a la trombosis. Más específico es el anticuerpo anti-smith. Otros estudios rutinarios efectuados en presuntos LES son los niveles del sistema del complemento (niveles bajos sugieren consumo por parte del sistema inmunitario, electrolitos y función renal (trastornada si el riñón está afectado), enzimas del hígado y un recuento completo de la sangre.
[editar] Clasificación
El Colegio Americano de Reumatología estableció once criterios en 1982[3], que se revisaron en 1997[4], como instrumento de clasificación para poner en funcionamiento la definición de LES en las pruebas clínicas. No tenían la intención de ser usados para diagnosticar pacientes individuales y no hicieron bien en este trabajo. Un paciente debe presentar cuatro de los once síntomas, ya sea simultáneamente o en serie, durante un determinado periodo de observación, para ser clasificados como LES – para las propuestas de inclusión en pruebas clínicas.
- Rash malar (eritema en las mejillas)
- Lupus discoide (manchas rojas y escamosas en la piel que causa heridas)
- Fotosensibilidad (reacción adversa a la luz solar)
- Úlceras orales
- Artritis
- Afectación Renal. (Más de 0,5g/día de proteína en la orina, o restos de células vistos en la orina bajo un microscopio)
- proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++
- cilin
- Neurológico:
- Convulsiones
- Psicosis
- Serositis
- Pleuritis (inflamación de la membrana de los pulmones)
- Pericarditis (inflamación de la membrana del corazón)
- Hematológicos
- Anemia hemolítica (bajo recuento de glóbulos rojos) con reticulosis.
- leucopenia (bajo recuento de glóbulos blancos)
- linfocitopenia (bajo recuento de linfocitos)
- trombocitopenia (bajo nivel plaquetario)
- Inmunológicos:
- Anticuerpos anti-ADN
- Anticuerpos anti-Sm
- falso positivo en estudio serológico para sífilis (VRDL falso por 6 meses) o anticuerpos antifosfolípidicos positivos.
- Estudio fluorescente de anticuerpos antinucleares positivo (ANA positivos)
Algunos pacientes pueden tener LES sin presentar cuatro de los síntomas y el LES se asocia a otras manifestaciones además de las mencionadas en el cuadro. El Dr. Graham R.V. Hughes, una autoridad del lupus en Reino Unido, publicó un cuadro alternativo para diagnosticar el LES[5].
[editar] Tratamiento
El lupus es una enfermedad crónica que no tiene cura. Hay, sin embargo, algunos medicamentos, como los corticoesteriodes y los inmunosupresores que pueden controlar la enfermedad y prevenir brotes. Los brotes se tratan normalmente con esteriodes, con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad para contener el proceso de la enfermedad, reduciendo la necesidad de esteroides y prevenir brotes. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad actualmente en uso son los antimaláricos (p.e. hidroxicloroquina), la azatioprina y el micofenolato. La ciclofosfamida se usa para nefritis severa u otras complicaciones de órganos dañados. Los pacientes que requieren esteroides frecuentemente pueden desarrollar obesidad, diabetes y osteoporosis. De ahí que los esteroides sean evitados siempre que sea posible. Medidas tales como evitar los rayos solares (para prevenir problemas derivados de la fotosensibilidad) pueden también tener algún efecto. Otros inmunosupresores y transplantes autólogos de células de la médula ósea están siendo investigados.
[editar] Pronóstico
En la década de los 50, la mayoría de los pacientes diagnosticados de LES vivían menos de cinco años. Los avances en diagnosis y tratamiento han aumentado la supervivencia al punto en que más del 90 % de los pacientes ahora sobrevive más de diez años y muchos pueden vivir relativamente asintomática. El caso más común de muerte es la infección debido a la inmunosupresión como resultado de los medicamentos usados para controlar la enfermedad. El pronóstico es normalmente peor para hombres y niños que para mujeres y si los síntomas siguen presentes después de los 60, la enfermedad tiende a tomar un curso más benigno.
[editar] Referencias
- Yu Asanuma, M.D., Ph.D., Annette Oeser, B.S., Ayumi K. Shintani, Ph.D., M.P.H., Elizabeth Turner, M.D., Nancy Olsen, M.D., Sergio Fazio, M.D., Ph.D., MacRae F. Linton, M.D., Paolo Raggi, M.D., and C. Michael Stein, M.D. Premature coronary-artery atherosclerosis in systemic lupus erythematosus New England Journal of Medicine Volumen 349 18 Dic 2003 Pág. 2407-2414 Resumen
- Bevra Hannahs Hahn, M.D. | Title=Systemic lupus erythematosus and accelerated atherosclerosis New England Journal of Medicine Volumen 349 18 Dic 2003 Pág. 2379-2380 Extracto
- Mary J. Roman, M.D., Beth-Ann Shanker, A.B., Adrienne Davis, A.B., Michael D. Lockshin, M.D., Lisa Sammaritano, M.D., Ronit Simantov, M.D., Mary K. Crow, M.D., Joseph E. Schwartz, Ph.D., Stephen A. Paget, M.D., Richard B. Devereux, M.D., and Jane E. Salmon, M.D. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus New England Journal of Medicine Volumen 349 18 Dic 2003 Pág. 2399-2406 Resumen
[editar] Enlaces externos
- Página web de la Federación Española de Pacientes de Lupus
- Qué es el Lupus en Lupus Fundation of America
- MedlinePlus Enciclopedia 000435
- Federación Española de Lupus- Foro , chat e Información para pacientes y familiares, información de todas las asociaciones de pacientes del mundo (en Español)
- Registro de Pacientes de Lupus con sus principales manifestaciones clínicas (en Español)
- Información sobre Lupus - MedlinePlus (en español)
- Información sobre LES - MedlinePlus (en español)
- Documento de Revisión sobre LES - Panorama Actual Med 2001 (PDF en español)
- Alianza para la investigación del lupus
- Fundación del Lupus
- El Lupus Eritematoso de la piel, Incorpora la Sociedad Dermatológica de Nueva Zelanda
- Visión Clínica del Lupus
- Comprensión y Soporte de Pacientes con Lupus
- El tablón de Anuncios de Lupus
