Insuffisance rénale chronique
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L'insuffisance rénale chronique (IRC), ou urémie ou mal de Bright ou néphrite chronique, est l'atteinte progressive, importante, et définitive de la fonction rénale, et donc de la filtration glomérulaire.
Toutes les maladies rénales chroniques et certaines maladies rénales aiguës incurables conduisent irrémédiablement à l'insuffisance rénale chronique dans un délai très variable : de quelques semaines à quelques dizaines d'années. On peut définir l'insuffisance rénale chronique comme la réduction irréversible de la filtration glomérulaire.
Toute insuffisance rénale, quelle qu'en soit la cause, est le fruit d'une réduction du nombre de néphrons actifs. Les néphrons atteints sont exclus ou détruits, les néphrons restant se comportent comme des néphrons sains. Ils assurent à eux seuls le contrôle rénal de l'homéostasie (équilibre intérieur de l'organisme).
Le rein peut assurer ses capacités excrétrices pendant très longtemps puisqu'il lui suffit de 20% de ses néphrons pour fonctionner. Lorsque les lésions touchent plus de 80% des néphrons, les troubles commencent à apparaître.
À partir de la destruction de 80% de ses capacités, l'insuffisance rénale chronique débute.
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[modifier] Étiologies
Toutes les maladies rénales peuvent évoluer vers l'insuffisance rénale chronique :
- maladie polykystique familiale
- diabète sucré
- hypertension artérielle
- glomérulopathie chronique
- néphrite interstitielle chronique
- dilatation des voies urinaires excrétrices par obstacle
- myélome multiple, lupus érythémateux disséminé
- syndrome d'Alport
[modifier] Symptômes
L'insuffisance rénale chronique n'entraîne très longtemps aucun symptôme.
Lorsque ceux-ci apparaissent, il s'agit de :
- une asthénie avec anémie et amaigrissement
- une polyurie
- des troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, hémorragies digestives
- des troubles neurologiques : multinévrite avec impatience des jambes, fatigue des mollets, paresthésies (fourmillements dans les jambes), impotence des membres inférieurs.
- dans les cas très sévères, on note des troubles psychiques avec confusion mentale, désorientation, torpeur...
- des signes cardiaques : péricardite, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle
- des troubles osseux : ostéodystrophie rénale : douleurs osseuses, hyperparathyroïdie secondaire, ostéomalacie
- des crises de goutte;
- des troubles cutanés : infections cutanées, prurit
- des infections urinaires;
À un stade plus avancé, l'anémie provoque une pâleur jaunâtre, une tachycardie, une mauvaise tolérance à l'effort, une asthénie et encore d'autres troubles...
[modifier] Examens complémentaires
La gravité de l'insuffisance rénale chronique est estimée par la clairance de la créatinine.
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- Elle est estimée par la formule de Cockcroft (chez les sujets de moins de 80 ans) :
- Clcr = coef x ((140-âge) x poids)/créatininémie
- Avec un poids en kg, un âge en année, une créatinine en micromole/L;
- Le coefficient est de 1.25 pour un homme et de 1.04 pour une femme.
La clairance de la créatinine peut être mesurée par la formule : U=R.I
[modifier] Interprétation et classification
L'insuffisance rénale est :
- modérée lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 50 et 80 ml/min,
- importante entre 15 et 50 ml/min,
- grave ou terminale au dessous de 15 ml/min,
- impose l'épuration extrarénale au dessous de 10 ml/min.
L'urée sanguine s'élève rapidement. La créatinine sanguine augmente aussi tandis que sa clairance diminue. L'hyperuricémie est fréquente.
L'anémie est constante au cours de l'insuffisance rénale chronique (sauf en cas de polykystose).
L'hyperkaliémie peut être mortelle.
L'acidose métabolique, les déséquilibres hydro-électrolytiques, les troubles phosphocalciques (hypocalcémie, hyperphosphorémie) sont importants.
L'abaissement des vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive détecte la neuropathie périphérique sensitivo-motrice.
[modifier] Traitement
Au début, lorsque l'insuffisance rénale chronique n'est pas très avancée, un régime et des conseils hygiéno-diététiques sont suffisants.
Aux stades très évolués, seule l'hémodialyse périodique par rein artificiel (épuration extrarénale), la dialyse péritonéale ou la transplantation rénale peuvent améliorer la qualité de vie de ces malades.
Toutefois, la dialyse ne remplace pas toutes les fonctions du rein défaillant et certaines complications sont possibles et nécessitent une surveillance étroite.
[modifier] Surveillance de l'hémodialyse chronique
[modifier] Surveillance diététique et nutritionnelle
- eau et sodium : le risque majeur est celui de la surcharge (hypertension artérielle, œdème aigu du poumon). Le poids du patient doit être surveillé très régulièrement entre les séances et à chaque séance de dialyse. L'apport hydrique doit être adapté au volume de la diurèse.
L'apport sodé est calculé d'après les possibilités d'excrétion quotidienne.
- potassium : l'hyperkaliémie est à l'origine de troubles du rythme cardiaque et d'arrêt du cœur. La kaliémie doit donc être bien suivie. Les patients doivent se méfier des sels dits de régime qui sont riches en potassium. Les aliments riches en potassium sont interdits. En cas d'hyperkaliémie : prescription de kayexalate per os ou en lavement.
- le régime de restriction protidique
il doit apporter une quantité de protides adaptée aux possibilités d'excrétion azotée rénale. En pratique, l'apport protidique (œufs, produits laitiers, viandes, poissons) est adapté au chiffre de la clairance de la créatinine et l'utilisation de tables d'équivalence permet au malade de varier son alimentation sans dépasser la quantité de protides prescrite par jour qui, à l'heure actuelle, tourne autour de 1 g de protides/kg de poids dans les insuffisance rénale chronique légères et autour de 0,6 à 0,8 g/kg/j dans les formes plus sévères
[modifier] Surveillance ostéo-articulaire
- les troubles phosphocalciques provoquant hyperparathyroïdie et ostéomalacie doivent être dépistés par les dosages répétés de la calcémie, de la phosphorémie, des phosphatases alcalines et de la parathormone. Les radiographies osseuses sont systématiques.
Le médecin prescrit de la vitamine D3 sous forme active (Dédrogyl, Alphacalcidol) ou propose la parathyroïdectomie.
- La lutte contre l'hyperphosphorémie repose sur l'hydroxyde d'alumine per os : Maalox, Polysilane, Lithiagel, etc.
- la surcharge osseuse en alumine justifie le contrôle des quantités d'hydroxyde d'alumine ingérées et la teneur en aluminium de l'eau de dialyse.
- l'amylose ostéo-articulaire doit être recherchée chez les malades dialysés depuis de nombreuses années.
- L'allopurinol est parfois nécessaire pour lutter contre l'excès d'acide urique et la goutte.
[modifier] Surveillance des infections
- Le patient est particulièrement fragile vis à vis des infections à germes banals et à la tuberculose.
- L'hépatite à virus B doit être prévenue par le vaccin.
- Il faut diminuer les doses de certains médicaments dont les antibiotiques (ou d'en espacer les prises) en cas d'insuffisance rénale chronique.
[modifier] Surveillance hématologique
- L'anémie doit être régulièrement contrôlée. Des transfusions de culots sont pratiquées en cas d'anémie sévère. Actuellement, il est possible de traiter par l'érythropoïtéine recombinante humaine.
[modifier] Surveillance cardiovasculaire
La pression artérielle doit être normalisée.
Les complications de l'athérosclérose étant fréquentes sur ce terrain, elles sont systématiquement recherchées. Une péricardite peut survenir et doit être dépistée.
[modifier] Surveillance d'une amylose
- qui peut provoquer un syndrome du canal carpien, parfois des arthropathies
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