Intubation

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Intubation d'un manequin par laryngoscopie simple.

L'intubation est la procédure au cours de laquelle on insère une sonde endotrachéale dans la trachée d'un patient. L'intubation peut soit être orotrachéale (plus fréquente) ou nasotrachéale (chez les bébés ou lorsque la voie orale est impossible).

Elle permet de maintenir libre le passage de l'air ou du dioxygène médical vers les poumons. En raison des réflexes de rejet, elle ne peut se pratiquer que sur des patients comateux (score de Glasgow inférieur ou égal à 8) ou bien anesthésiés.

[modifier] Indications

Permettre la ventilation mécanique, en cas d'insuffisance respiratoire.
Maintenir la perméabilité des voies aériennes, par exemple chez le patient inconscient (Glasgow < 9)
Prévenir l'insufflation d'air dans l'estomac et le danger d'aspiration du contenu gastrique dans les poumons.

[modifier] Techniques

L'intubaton orotrachéale peut être effectuée avec différents matériels, différentes drogues et différentes techniques. Le contexte dans lequel à lieu l'intubation joue un rôle également dans la technique à utiliser.

Dans l'urgence, les techniques les plus fréquemment utilisées sont :

Intubation sans sédation ni bloqueurs neuromusculaires (BNM)
Intubation avec patient éveillé (“Awake intubation”)
Intubation orale avec sédation profonde (mais sans BNM)
Intubation en séquence rapide (ISR)
Intubation orotrachéale avec instruments spéciaux
Cricothyroïdotomie à l’aiguille ou chirurgicale

[modifier] Intubation par laryngoscopie

Technique de la laryngoscopie simple, intubation oropharyngée.

Intubation nasopharyngée.

Il s'agit de la technique d'intubation la plus commune. Une laryngoscopie est pratiquée afin de visualiser la glotte et le tube est passé à travers les cordes vocales avec visualisation directe. Il est plus commun de passer le tube par la bouche mais il peut aussi être passé par le nez dans certains cas de trauma facial, de chirurgies ORL ou chez les enfants.

Variantes

Utilisation d'un mandrin de métal afin d'augmenter la rigidité ou de modifier la forme de la sonde endotrachéale.
Pression sur le cartilage thyroïde afin de faciliter la visualisation de la glotte (manoeuvre de Sellick).

[modifier] Intubation par fibroscopie

L'intubation à l'aide d'un fibroscope est une technique de choix pour les cas d'intubation difficile prévue. Le fibroscope est inséré dans la sonde endotrachéale puis glissé soit par une narine ou par la bouche jusque dans la trachée du patient. Lorsque le fibroscope est en place, on fait glisser le tube jusque dans la trachée avant de retirer le fibroscope.

[modifier] Techniques d'intubation difficile

[modifier] Mandrin lumineux (appelé également technique par transluminescence)

Il s'agit d'un mandrin rigide pliable au bout duquel se trouve une source lumineuse. Le mandrin est glissé dans le tube comme un mandrin traditionnel. Ils sont ensuite passés par la bouche sans laryngoscopie. La lumière filtrant à travers les tissus permet de vérifier la bonne position du tube.

[modifier] Bougie ou mandrin d'Eschmann

Il s'agit d'une longue tige de plastique relativement rigide dont le bout (environ 2 cm) forme un léger angle. La tige est insérée lors d'une laryngoscopie. Le bout de la tige est pointé vers le haut. La friction du bout de la tige sur les anneaux trachéaux permet de savoir que celle-ci est en bonne position sans visualiser la glotte. La sonde d'intubation est alors enfilée sur le mandrin et glissée jusque dans la trachée, la laryngoscopie étant maintenue pour soulever l'épiglotte. Le mandrin est ensuite retiré et la sonde raccordée au circuit respiratoire.

[modifier] Échangeur de tube

Il s'agit d'une longue tige destinée à être passée dans la sonde endotrachéale avant le retrait de celle-ci. En cas d'échec de l'extubation (absence de perméabilité des voies respiratoires ou insuffisance respiratoire) une autre sonde endotrachéale pourra être insérée facilement en la glissant le long de l'échangeur. Certains modèles d'échangeur sont aussi muni d'un conduit interne permettant la ventilation au réanimateur manuel ou avec un dispositif de ventilation "JET"

[modifier] Vérification du succès

Il est nécessaire de prendre dès l'insertion du tube des mesures pour vérifier que le tube est bien positionné dans la trachée.
Raccorder à un réanimateur manuel ou au circuit d'anesthésie et en ventilant à volume courant, vérifier les points suivants:

Soulèvement thorax/abdomen
La présence de condensation dans le tube à l'expiration n'est pas un signe fiable. Il peut aussi bien être observé en cas d'intubation trachéale qu'oesophagienne.
CO2 au moniteur ou avec un capteur de CO2 jetable
Utilisation d'un vérificateur de position oesophagienne(VPO).
Auscultation murmure vésiculaire droit=gauche, absence de « glouglou » à l'estomac(syndrome du dindon farci)
La radiographie pulmonaire est la façon la plus courante de vérifier la profondeur adéquate d'insertion du tube (en service de réanimation).

[modifier] Complications

Intubation endobronchique. Et CO2 bas, MV D>G, Radiographie.
Intubation oesophagienne.
Traumatisme, blessure ou dents cassées. Dû à une mauvaise technique.

[modifier] Fixation

L'intubation réussie est immédiatement suivie de la fixation de la sonde endotrachéale. Le choix du type de fixation dépend des habitudes du centre hospitalier, du contexte et de la durée prévue de l'intubation. Différents dispositifs peuvent être utilisés :