Pneumotórax

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Pneumotórax é a presença de ar na cavidade pleural, resultante tanto da rotura da pleura viscaral quanto da parietal ou concomitantemente de ambas. Eventualmente, nos casos de empiema pleural, há formação in loco de pequenas bolhas de gases proveniente de fermentação pútrida. Mais raramente ainda, existem pequenos orifícios naturais, através do diafragma, que comunicam a cavidade peritonial à cavidade pleural. O pneumoperitônio pode se difundir através desses orifícios originando o pneumotórax.

Pneumotórax é a presença de ar/gás na cavidade pleural.
Pneumomediastino é a presença de ar/gás no mediastino.
Pneumopericárdio é a presença de ar/gás na cavidade do pericárdio.

[editar] Introdução histórica

Itard (1803) introduziu o termo pneumotórax na literatura médica e Laennec (1819)[1] o reconheceu como entidade clínica. Naquela época, acreditava-se que a etiologia do pneumotórax era a tuberculose. Entretanto, Kjaegaard (1932) estabeleceu ser o pneumotórax uma entidade clínica distinta da tuberculose.

[editar] Fisiopatologia

A cavidade pleural é hermética e laminar, e no espaço entre as duas pleuras existe o líquido pleural.
Os pulmões permanecem expandidos na cavidade pleural devido à pressão negativa que varia de -3 a -12 mmHg durante todo o ciclo respiratório. Portanto, a pressão intrapleural negativa contrapõe-se à retração elástica dos pulmões.
A formação do derrame gasoso, após a rotura pleural, eleva a pressão intrapleural e o pulmão tende ao colapso. Um pneumotórax de grandes proporções ou um pneumotórax aberto tende a aumentar progressivamente a pressão intrapleural ocasionando o colapso do pulmão, desvio do mediastino, compressão venosa, queda do débito cardíaco e hipotensão arterial.
O pneumotórax espontâneo hipertensivo se forma em decorrência do mecanismo de válvula unidirecional que só permite a passagem do ar do pulmão para a pleura, e que, portanto, necessita de tratamento de emergência.

[editar] Classificação

O pneumotórax pode ser classificado quanto a etiologia em:

Pneumotórax espontâneo primário
Pneumotórax espontâneo secundário
Pneumotórax traumático
Pneumotórax iatrogênico
Pneumotórax induzido ou terapêutico.

O pneumotórax espontâneo pode ser dividido em:
Pneumotórax espontâneo primário e pneumotórax espontâneo secundário.
O pneumotórax espontâneo primário ocorre em paciente hígido aparentemente sem doença pulmonar, e o pneumotórax espontâneo secundário está associado a doença pulmonar preexistente.
O pneumotórax traumático é decorrente das feridas ou contusões torácicas.
O pneumotórax iatrogênico é causado pelo emprego de métodos propeudêuticos ou terapêuticos invasivos ou pelo uso da ventilação mecânica, nesta classificação inclua-se o Pneumotórax em recém-nascido.
O pneumotórax induzido ou terapêutico é aquele produzido intencionalmente.

[editar] Outras formas de classificação

Quanto à evolução: estável ou progressivo.
Quanto ao volume: parcial ou total.
Quanto a pressão intrapleural: normotenso ou pneumotórax hipertensivo.
Quanto à presença de aderências: livre ou septado.
Quanto à associação com derrame pleural: transudato, exudato, hemotórax ou quilotórax.
Quanto à unilateralidade ou bilateralidade (ulterior ou simultâneo).
Quanto à comunicação com o meio ambiente: aberto ou fechado.

[editar] Tratamento

A drenagem pleural fechada em selo d'água é o tratamento básico para a remoção de gases ou líquido entre as pleuras, com o uso de um sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal.

o tratamento básico para a estabilização desta patologia é essencialmente a remoção do gas estabelecido entre as pleuras por meio de uma aspiração (punção pleural) ou de uma drenagem pleural fechada em selo d'água.

[editar] Pneumotórax em recém-nascidos

Pneumotórax é uma ocorrência extremamente comum no período neonatal, sendo encontrado em 10,8% dos nossos casos.
Em geral, é observado em neonatos, principalmente pré-termos de baixo peso, os quais necessitam de ventilação mecânica.
Quanto menor a idade gestacional, maior será a chance de ocorrer um pneumotórax. Este pode ser pequeno, identificado durante a autópsia, quando o corpo submerso em água tem a musculatura intercostal perfurada e poucas bolhas de ar podem ser observadas ou, então, volumosos, levando ao rebaixamento diafragmático e, conseqüentemente, das vísceras abdominais. Neste caso, o pneumotórax é do tipo hipertensivo e pode ser o determinante da morte.
Numa criança com pulmões rígidos, sobretudo a que respira assistida por um respirador artificial, pode filtrar-se ar dos sacos aéreos para o tecido conjuntivo pulmonar e daí para as partes moles localizadas entre o pulmão e o coração (este estado denomina-se pneumomediastino). Habitualmente não afecta a respiração e não requer tratamento algum. No entanto, o pneumomediastino pode progredir até transformar-se num pneumotórax hipertensivo.
O pneumotórax desenvolve-se quando o ar passa para a cavidade torácica que rodeia o pulmão (espaço pleural), com a possibilidade de que este possa ser comprimido. Um colapso parcial do pulmão pode não ter sintomas nem requerer tratamento algum. No entanto, quando o pulmão colapsado está muito comprimido, pode representar uma grave ameaça para a vida, particularmente numa criança com uma doença pulmonar grave. O ar preso pode colapsar fortemente o pulmão, dificultando a respiração e obstruindo a circulação do sangue dentro da cavidade torácica. Nesse caso, o ar que rodeia os pulmões deve aspirar-se rapidamente mediante uma agulha ou um tubo.
Pneumotoráx de Neonatal acontece em 1-2% de todos os recém-nascidos.
A incidência de pneumotoráx em crianças com síndrome de angústia respiratório (RDS) é mais alto. Em um estudo, 19% de neonatal os pacientes de RDS desenvolveram um pneumotoráx Neonatal.
Admite-se que, durante a ventilação mecânica, surgem pequenas lacerações bronquiolares ou alveolares através das quais o ar penetra e disseca o interstício pulmonar, chegando até a pleura e ao espaço pleural, formando um enfisema intersticial pulmonar, detectado em 5% dos nossos casos. Como estes neo-natos dependem da ventilação mecânica, a mesma deve ser mantida e a alternativa é drenar o tórax. Esta manobra pode ser eficiente e a criança não mais apresentar o pneumotórax, muito embora não seja isenta de riscos, tais como perfuração do parênquima ou do feixe vasculonervoso, com conseqüente hemorragia maciça, como em um caso por nós observado à autópsia.
No entanto, em alguns casos, a persistência da passagem do ar cria uma fístula que pode manter o quadro por longo tempo. De qualquer forma, o ar, no interstício pulmonar, leva à compressão de vasos sangüíneos e linfáticos, contribuindo para aumento da pressão vascular pulmonar e suas conseqüências cardíacas. A cronificação do processo leva ao quadro conhecido como enfisema intersticial persistente, cuja macroscopia é a de um pulmão com inúmeras áreas císticas, lembrando um favo de mel. Uma conseqüência possível é a embolia gasosa sistêmica.

[editar] Pneumotórax iatrogênico

A má técnica dos métodos invasivos utilizados no diagnóstico e tratamento de doenças pulmonares ou sistêmicas, freqüentemente provoca lesões que determinam o pneumotórax, entre as causas temos: