Bandscheibenvorfall

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MRT-Aufnahme eines Bandscheibenvorfalls in der Halswirbelsäule

Der Bandscheibenvorfall (lat. Prolapsus nuclei pulposi, Discusprolaps) ist eine Erkrankung der Wirbelsäule, bei der Teile der Bandscheibe in den Spinalnerven- oder Rückenmarkskanal vortreten. Dies stellt sich in der bildgebenden Diagnostik als Protrusion (Vorwölbung) oder Prolaps (Vorfall) dar. Die Ursache ist meistens eine Überlastung bei Vorschädigung der Bandscheiben. Symptome des Bandscheibenvorfalls sind starke, häufig in das Bein ausstrahlende Schmerzen (Ischialgie), Taubheitsgefühl und auch Lähmungen an den Beinen mit Ausfall von Reflexen. Zu Anfang besteht die Behandlung in Schonung und schmerzstillenden Medikamenten. Im Verlauf ist Physiotherapie und schonende sportliche Betätigung zum Muskelaufbau notwendig beziehungsweise sinnvoll. Eine sofortige Bandscheibenoperation wird nur bei Auftreten von schweren neurologischen Ausfällen (Lähmungen, Stuhl-, Harninkontinenz, Reithosenanästhesie) empfohlen.

Ursache

Bandscheibenvorfall, der vorgefallene Gallertkern drückt auf die Ventralwurzel (Vorderwurzel) des Spinalnervens
1 Rückenmark, 2 Dorsalwurzel, 3 Spinalganglion, 4 Ventralwurzel, 5 Spinalnerv, 6 + 7 Bandscheibe: 6 Faserring, 7 Gallertkern, 8 Wirbelkörper

Der Bandscheibenvorfall entsteht durch meist langjährige Vorschädigung der Bandscheibe (Discus intervertebralis), d.h. dessen Faserringgewebes (Anulus fibrosus). Der sogenannte Gallertkern (Nucleus pulposus) der Bandscheibe besteht aus einem gallertartigen Gewebe und kann bei Belastung die Funktion einer hydraulischen Kugel übernehmen. Dadurch ergibt sich die hohe Beweglichkeit der gesamten Wirbelsäule, aber auch ihre hohe Stabilität.

Die menschliche Wirbelsäule hat 23 Bandscheiben. Zwischen dem ersten Wirbel (lat. Atlas) – von oben gezählt – und dem zweiten Wirbel (Axis) ist keine Bandscheibe ausgebildet. Damit wird dem Kopf beim Nicken (Atlas) und Drehen (Axis) die erforderliche Bewegungsfreiheit gegeben. Außerdem konzentrieren sich dort wesentliche Nervenstränge und die Blutversorgung zum Kopf.

Es gibt verschiedene Ursachen für einen Bandscheibenvorfall: genetische Schwächen, einseitige Belastungen in Beruf und / oder Freizeit oder eine muskuläre Schwäche (auch: Insuffizienz der paravertebralen, d. h. neben den Wirbeln gelegene, Muskulatur). Die ausschließlich unfall- oder verletzungsbedingte Schädigung der Bandscheibe ist bislang nicht als Ursache-Wirkungskette nachgewiesen. Gesundes Bandscheibengewebe reißt, wenn überhaupt, mit einem Stück Knochen zusammen aus dem Wirbelkörper. Häufig tritt ein Bandscheibenvorfall ebenfalls während einer Schwangerschaft auf. Nicht zu vergessen sind außerdem der aufrechte Gang und die Schwerkraft. Es gibt viele alte Menschen von über 90 Jahren, die in ihrem arbeitsreichen Leben niemals Beschwerden an der Wirbelsäule bzw. den Bandscheiben hatten. Dagegen gibt es Kinder, die schon einen Bandscheibenvorfall erleiden mussten.

Mögliche Ursachen für den rasanten Anstieg von Bandscheibenvorfällen in der heutigen Zeit sind Bewegungsmangel und Fehlhaltungen, vor allem bei Büroarbeiten. Übergewicht ist eher kein Risikofaktor, denn dicke Personen neigen aufgrund des Bauchgewichts zu einer ausgeprägten Nach-Vorn-Wölbung der Lendenwirbelsäule, die Bandscheibenvorfälle verhindert. ^[1]

Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 40 Jahren, die am häufigsten betroffenen Wirbel liegen im Lendenwirbelbereich. Weniger häufig betroffen sind Halswirbel und nur sehr selten die Brustwirbel.

Diagnostik

Bandscheibendegeneration

Dies ist ein CT- Bild eines verschlissenen Bandscheibenraumes. Rechts unten im Bild ist auf der Übersichtsaufnahme die Lage des Schnittes eingetragen. Der Knochen erscheint bei dieser Auswertung weiß, die Muskulatur ist dunkelgrau, das Bandscheibengewebe etwas heller. Der gezackte, schwarze Fleck wird als „Vakuumphänomen“ bezeichnet, das zerstörte Bandscheibengewebe ist hier durch Gas ersetzt. Abhängig von der Lage des Schnittbildes ist der dorsale Bereich des Wirbelkörpers noch mit angeschnitten. Das hellgraue Bandscheibengewebe überragt die Hinterkante des Wirbelkörpers und bedrängt den Duralsack. Der etwa dreieckige Querschnitt des Spinalkanals ist im hinteren Bereich vom Ligamentum flavum („gelbes Band“) ausgekleidet. Degenerative Veränderungen können dazu führen, daß sich dieses Ligamentum flavum verdickt und den Spinalkanal zusätzlich verengt.

NMR-Darstellung eines Bandscheibenvorfalles
Der Spinalkanal erscheint in dieser Auswertungstechnik hell, die von links kommende, dunkle Vorwölbung ist der Vorfall, der den Spinalkanal abklemmt.

Ein Bandscheibenvorfall kann sich symptomlos ereignen und wird unter Umständen gar nicht erst entdeckt. Macht man bei Menschen, die nie wesentlichen Ärger mit der Wirbelsäule hatten, MRT- oder CT- Untersuchungen, findet man bei 25 bis 28 % dieser „gesunden“ Menschen Bandscheibenvorfälle. Im Umkehrschluss hüte man sich also davor, einen bei einer bloßen Ischiasreizung gefundenen Bandscheibenvorfall als den Quell des Übels anzusprechen und zu operieren. Die häufigsten Symptome sind starke Schmerzen (sowohl im Rückenbereich wie auch zu den Beinen ausstrahlend, im Fall der LWS), manchmal auch Empfindungsstörungen (Parästhesien) und / oder Lähmungen. Diese äußern sich bei betroffenen Lendenwirbelbandscheiben häufig durch Taubheitsgefühl (pelzig) in den Füßen und Unterschenkeln und Gangunsicherheit. Häufig betroffen ist die Muskulatur, die den Fuß, die Zehen oder den Fußaussenrand hebt. Die Schmerzen lassen (etwas) nach, wenn man sich in die Rückenschonhaltung begibt. Nachlassende Schmerzen bei fortschreitender Lähmung sind ein schlechtes Zeichen, dann sind die sensorischen (schmerzleitenden) Fasern schon zerstört und die robusteren, motorischen Fasern folgen nun. Ein Neurochirurg, Orthopäde oder Neurologe kann die Diagnose stellen. Häufig wird diese durch bildgebende Verfahren unterstützt. Eine rasche Behandlung kann schädliche Folgen (etwa einen auf Dauer abgeschwächten Fußheber) minimieren, ein Arzt sollte daher auf jeden Fall aufgesucht werden.

Behandlung

Sowohl konservative Behandlung (Physiotherapie – Chiropraktik – Streckgeräte) als auch die seltenere Beseitigung des auf die Nervenwurzel drückenden Bandscheibenteils mittels einer Operation können zum Erfolg im Sinne der Entlastung der Nervenwurzel führen. Auch sogenannte minimal-invasive Eingriffe und mikrochirurgische Verfahren gehören in diesem Zusammenhang genannt. Noch seltener erfolgt eine Versteifung benachbarter Wirbelkörper durch eingebrachtes Metallmaterial (Spondylodese). Ob operative Maßnahmen im Einzelfall erforderlich sind, bleibt umstritten: es gibt Einschätzungen, wonach über 80% der Bandscheibenoperationen überflüssig sind und vermieden werden könnten. Hier wird allgemein die "strenge Indikationsstellung" für sinnvoll gehalten. Schwere neurologische Schäden, im EMG nachgewiesene Lähmungen, das sog. Cauda-equina-Syndrom bedingen eine möglichst rasche Bandscheibenoperation, auch Nukleotomie genannt. Schmerzbehandlung auf operativem Weg ist meistens frustrierend.

Alleine in Deutschland werden jährlich etwa 30.000 Operationen an der Bandscheibe vorgenommen. Auch weltweit ist die Bandscheibenoperation der häufigste neurochirurgische Eingriff. Unter dem Strich gibt es jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsresultaten dieses Eingriffs und dem konservativen (nicht-operativen) Vorgehen, wie z. B. Akupunktur oder Medikamente oder Physiotherapie. Dies ist das Ergebnis der weltweit größten klinischen Studie mit 1.244 Bandscheibenpatienten (Spine Patient Outcome Research (SPORT)). Nach wie vor gibt es aber in bestimmten Fällen zwingende Gründe für eine Operation. ^[2]

Grundsätzlich sollten immer auch die Ursachen eines Bandscheibenvorfalls der Therapie zugeführt werden: Fehlhaltungen, Überbelastungen, Schwäche der Rumpfmuskulatur (man redet hier vom "muskulären Korsett") usw. Viele Krankenhäuser und auch manche private Einrichtungen bieten so genannte Rückenschulen an, um die Belastung der Wirbelsäule im (Arbeits)Alltag zu minimieren (Richtiges Heben, Entlastungsstellungen, Muskelkräftigung). Unter den vielen Therapie- und Diagnoseansätzen befinden sich die Alexander-Technik, Hatha-Yoga oder das McKenzie-Konzept.
Akupunkturbehandlung zeigt oft gute Erfolge.

Vorbeugung

Da die sog. Bindegewebsschwäche als primäre Ursache erblich ist, lässt sich einem Bandscheibenvorfall nur bedingt durch Muskelaufbau und geeignete Medikamente (Vitamin C, Grünlippmuschelextrakt, Glucosamin u.a.) vorbeugen. Auch die Vermeidung von Unfällen wird sich nicht immer erreichen lassen. So bleibt für jeden einzelnen jedenfalls die Möglichkeit eines konsequenten Muskelaufbaus durch gymnastische Übungen oder auch Body-Building oder Sport, sowie die Vermeidung des Hebens zu schwerer Lasten. Es gibt erlernbare Techniken, schwere Lasten "rückengerecht" zu bewältigen, aber das Vermeiden solcher Aktionen ist nicht in jedem Beruf (z. B. Krankenpflege) möglich. Body-Building und Fitnesstraining kann problematisch werden, manche Studios haben weniger qualifiziertes Personal, so dass die Anleitungen dort nicht hilfreich sein können.

Erwähnenswert sind hier die „orthopädischen Sportarten“, Schwimmen, Tanzen, Laufen (bzw. Joggen, Nordic Walking), Reiten und Radfahren. Nach einem Vorfall sind jedoch Sportarten wie etwa Reiten oder Laufen (auf asphaltiertem/zementiertem Untergrund) ebenso wie Rennradfahren in stark gebeugter Haltung unbedingt zu vermeiden.