Cancer de l'estomac
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| CIM-10 : | C16 | |
| CIM-9 : | 151 | |
Le cancer de l'estomac est une maladie grave se développant aux dépends des tissus de l'estomac. Par définition, l'adénocarcinome gastrique est une tumeur épithéliale dont le centre est à plus de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique. Les lésions situées au dessus de cette limite sont classés dans les tumeurs du cardia, dont le traitement est spécifique.
[modifier] Épidémiologie
L'incidence annuelle du cancer de l'estomac est actuellement stable (en France) après une longue période de décroissance depuis le début du siècle. Elle est actuellement de 7 à 8 000 nouveaux cas par an. En revanche, la fréquence des cancers du cardia est en augmentation
[modifier] Facteurs de risque
Le cancer de l'estomac est statistiquement lié a un faible niveau socio-économique et a des mode alimentaires spécifiques (fumages, salages). Les facteurs de risque environnementaux sont donc :
- faible niveau socio économique
- faible consommation de vitamine A et C (produits frais), consommation de nitrates, alimentation salée
- le tabagisme
Les pathologies favorisant le cancer de l'estomac sont :
- les antécédents de chirurgie gastrique
- les inflammations de l'estomac (gastrites) dont l'infection à Helicobacter pylori
Il existe en fin des prédisposition génétiques aux cancers gastrique :
- syndrome HNPCC
- polypose adénomateuse rectocolique familiale
- Syndrome de Peutz-Jeghers
- polypose juvénile
- cancers gastriques diffus héréditaires (mutation de la E.cadhérine)
[modifier] Prévention
[modifier] Anatomopathologie
Il s'agit d'adénocarcinomes dans 95 % des cas. Deux formes sont reconnues : - les formes intestinales (plutôt bien différenciées),dont on décrit des formes de développement différentes : invasive ou superficielle, végétante ou ulcérée. - la linite gastrique, diagnostic macroscopique (paroi rigide blanchâtre épaissie ayant l'aspect du lin).
Les cellules indépendantes en bague à chaton sont en faveur d'une linite gastrique mais de façon non exclusive.
Les autres formes histologiques rarement retrouvées sont les lymphomes (de type MALT), les sarcomes (avec en particulier les GIST)et les métastases d'autres tumeurs.
Classification
T0 pas de tumeur
Tis tumeur in situ
T1 extension à la sous-muqueuse
T2 extension à la musculeuse
T3 extension à la séreuse
T4 extension aux organes adjacents (rate, côlon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle ou rétropéritoine)
N0 pas de ganglion
N1 ganglions proximaux
N2 ganglions distaux
M0 pas de métastase
M1 métastase (y compris ganglion de Troisier)
[modifier] Symptomes
La douleur épigastrique, un amaigrissement et les signes d'anémie sont les symptômes les plus souvent retrouvés mais dont la spécificité reste faible pour évoquer ce type d'affection.
[modifier] Diagnostic
Le diagnostic du cancer de l'estomac est malheureusement souvent tardif compte tenu du caractère profonde de la tumeur et l'absence de symptôme des lésions de petite taille. Les examens indispensables au diagnostic sont la fibroscopie gastrique et le scanner thoraco-abdomino-pelvien.
[modifier] Fibroscopie gastrique
L'endoscopie digestive haute, ou fibroscopie gastrique, permet de faire des prélèvements biospsiques pour analyse anatomo-pathologique et de confirmer rapidement le diagnostic. Les biopsie doivent être multiples.
[modifier] Tomodensitométrie
La scanner thoraco-abdomino-pelvienne ou scanner TAP permet de réaliser en un examen le bilan d'extension et parfois d'opérabilité de la tumeur.
[modifier] Examen optionnels
- Echo-endoscopie : si cancer superficiel (discussion d’une mucosectomie), si hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (suspicion de linite) ou si traitement néo-adjuvant envisagé; elle n'est pas nécessaire dans les autres cas. - Coelioscopie exploratrice : si tumeur volumineuse, à l’extirpabilité douteuse au scanner, avec suspicion de métastases hépatiques ou de carcinose péritonéale. - En cas de doute sur une lésion métastatique en TDM, une IRM hépatique peut être nécessaire pour écarter cette hypothèse.
[modifier] Traitement
[modifier] Methodes thérapeutiques
[modifier] La chirurgie
la chirurgie est le seul traitement éventuellement curatif du cancer de l'estomac. Celle ci est malheureusement réalisable chez moins de 50 % des patients. Le geste chirurgical dépend de la localisation de la tumeur et de son extension. La chirurgie est contre indiquée si l'éxérèse ne peut pas etre complète ou si l'état de santé du patient le permet pas de réaliser cette intervention avec un risque per opératoire satisfaisant.
L’examen extemporané des marges de résection est recommandé.
- Cancer de l'antre : gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale. Marge de sécurité > 4 cm si cancer de type histologique intestinal, > 8 cm si cancer de type histologique diffus (classification de Lauren).
- Cancer du corps ou de la grosse tubérosité : gastrectomie totale avec anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y de Roux.
- Cancer de la grande courbure T3-T4 et/ou avec adénopathies de l'artère splénique : une splénectomie est à discuter en fonction du terrain.
- Envahissement des structures de voisinage : nécessité d’une exérèse monobloc sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées).
Le chirurgie de la tumeur doit être accompagnée d'un curage ganglionnaire. Ce curage doit permettre d'analyser au moins 20 ganglions dans le voisinage de l'estomac. L'extension exacte de ce curage est encore sujet de discussion.
[modifier] La radio-chimiothérapie
Il semble qu'une radiothérapie associée à une chimiothérapie (radio-chimiothérapie]] a base de 5-FUdiminue le risque de rechute chez les patients opérés d'un cancer de l'estomac localement évolué. Le protocole utilisé s'appelle protocole Mac Donald. il associe 10 à douze cures de chimiothérapie (soit cinq a six mois de traitement et une radiothérapie pendant 5 semaines a partir du troisième cycle de chimiothérapie. Il s'agit d'un traitement agressif qui doit etre réservé à des patients en mesure de le supporter.
[modifier] La chimiothérapie
En traitement adjuvant, les résultats des études de chimiothérapie exclusive sont contradictoires. Une majorité d'essais sont cependant négatifs, mais ils n'utilisaient pas les chimiothérapies les plus efficaces. Les résultats de l'essai MAGIC sont en faveur de la chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante. La chimiothérapie préopératoire est réalisable chez les patients résécables d'emblée mais également pour des tumeurs inopérables, localement avancées, non résécables d'emblée, afin de permettre une résection ultérieure. Les protocoles MAGIC et Mac Donald n'ont pas été comparés entre eux.
En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, la chimiothérapie améliore la survie et la qualité de vie. Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 10 mois en fonction des essais. les molécules qui peuvent etre utilisées en situation métastatique sont la doxorubicine, l'épirubicine, le 5-Fluoro-uracile, le méthotrexate, le cisplatine et le docetaxel Le protocole DCF (docetaxel, 5FU , cisplatine) semble aujourd'hui donner les meilleurs résultats mais avec des toxicités élevées.
[modifier] Stratégie thérapeutique
[modifier] Tumeur limitée à la musculeuse et à la séreuse (T1 - T2 N0 M0)
- Gastrectomie seule avec curage ganglionnaire
[modifier] Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3 -T4 ou N+ M0) et d'exérèse complète
- Chirurgie puis Radio chimiothérapie de type Mac Donald ou Protocole MAGIC (3 ECF, Chirurgie, 3 ECF)
- l'abstention est légitime si l'état général du patient ne permet pas un traitement adjuvant.
[modifier] Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3 -T4 ou N+ M0) et d'exérèse incomplète (R1 ou R2)
- Protocole Mac Donald si l'état général le permet
[modifier] Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3-T4 et/ou N+ M0) non réséquable ou non opérable
- Chimiothérapie néo-adjuvante ECF ou FU-Cisplatine ou Radiochimiothérapie
- Exérèse dans une second temps si possible
[modifier] Tumeur métastatique (M+) quelque soit T et N
- chirurgie à visée curative si métastases hépatique réséquable [FFCD 2005]
- si symptomatique : gastrectomie puis chimiothérapie
- si asymptomatique chimiothérapie si l'état le permet
[modifier] Surveillance
[Recommandations FFCD 2005]
- Après traitement curatif (accord d’experts)
Aucune étude ne prouve que la surveillance est utile. Les rechutes locales sont le plus souvent associées à une carcinose péritonéale. Mais en cas de rechute locale ou métastatique, la reprise précoce d’un traitement est conseillée (accord d’experts). Seulement chez les patients capables de supporter une chimiothérapie ou une radio chimiothérapie (une ré intervention est exceptionnelle): Examen clinique (plus ou moins consultation de diététique) tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans, échographie abdominale tous les 6 mois pendant 5 ans · Si gastrectomie totale : vitamine B12, 1mg IM tous les 3 mois,
- Après traitement palliatif
Examen clinique orienté par la symptomatologie ou selon protocole thérapeutique.
[modifier] Lien externe
- Historiographie : Dissertation sur le cancer de l'estomac présentée et soutenue à la Faculté de Médecine de Paris, le 3 avril 1817, pour obtenir le grade de Docteur en médecine par Jean-Jacques Caboullet.
- Fédération Française de cancérologie digestive : Cancer de l'estomac
- GERCOR Cancer de l'estomac
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