Tuberculose
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La tuberculose est une maladie infectieuse provoquée par le bacille de Koch (BK). Elle tue encore près de deux millions de personnes chaque année dans le monde. En France, c'est une Maladie à Déclaration Obligatoire (MDO).
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) :
- on compte dans le monde une nouvelle infection par le bacille tuberculeux chaque seconde ;
- un tiers de la population mondiale est actuellement infecté ;
- de 5 à 10 % des sujets infectés (non infectés par le VIH) développent la maladie ou deviennent contagieux au cours de leur existence.
La tuberculose pulmonaire (phtisie) est de loin la plus fréquente et la plus répandue, mais il existe des atteintes osseuses (mal de Pott, tumeur blanche du genou...), rénales, intestinales, génitales, méningées, cutanées (tuberculomes), etc.
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[modifier] Historique
L’histoire de la tuberculose est des plus difficiles à exposer de manière systématique et synthétique. Elle porte, en effet, sur une infection dont les origines semblent remonter à celle du genre humain et de la vie en société, mais dont l'unité nosologique et la cause effective n’ont été connues qu'à partir du XIXe siècle. La tuberculose a été isolée des autres maladies pulmonaires par Laennec en 1819.
En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin prouve par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose et affirme en conséquence que cette maladie, de nature jusqu'alors inconnue, est due à un microbe invisible avec les moyens techniques de l'époque. On peut donc s'en protéger par des mesures visant à éviter la contagion.
Enfin, à la suite des travaux de Pasteur, c'est un médecin allemand, Robert Koch, qui découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause d'un décès sur sept.
Selon une étude de l'Institut Pasteur, basée sur les souches africaines, les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d'années, alors que les précédentes estimations tablaient sur une apparition datant seulement de 35 000 ans. La souche originelle serait apparue en Afrique de l'Est, considérée aussi comme le berceau de l'humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l'humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l'homme.
[modifier] Épidémiologie [1]
- Légende :
- /100 000
-
- ♦ Plus de 300 cas
- ♦ 100 à 300 cas
- ♦ 50 à 99 cas
- ♦ 25 à 49 cas
- ♦ 10 à 24 cas
- ♦ 0 à 9 cas
On estime le nombre annuel de nouveaux cas dans le monde à près de 9 millions (2004) dont seule moins de la moitié est officiellement déclarée, occasionnant 1,7 millions de décès.
La plupart des nouveaux cas (près de 48%) se situent dans les zones peuplées d'Asie : Bengladesh, Pakistan, Inde, Chine et Indonésie. L'incidence a cependant clairement diminué dans ces pays. Il existe par contre une forte augmentation dans les pays de l'Europe de l'Est (Russie compris, même si cet accroissement semble se stabiliser). La croissance reste très forte en Afrique avec une proportion importante de séropositivité HIV (près de 13% contre moins de 1% dans les pays asiatiques).
Il s'agit essentiellement d'une infection touchant l'adulte jeune et les hommes sont près de deux fois plus atteints que les femmes.
Le déclin économique et l'augmentation de la précarité sont des causes reconnues de l'augmentation du nombre de cas.
La résistance aux médicaments anti-tuberculeux classiques reste rare (moins de 3% des nouveaux cas) mais atteint 10% dans certains pays de l'Europe de l'Est.
La tuberculose mérite triplement son qualificatif de "maladie sociale" :
- sa fréquence dans une communauté est un bon indice du degré d'évolution sociale de celle-ci. Les facteurs principaux de diminution de la tuberculose sont les conditions d'habitat, l'hygiène du travail (aération et dépoussiérage des ateliers, examen d'embauche et de surveillance des travailleurs), éducation sanitaire, nutrition.
- la lutte contre la tuberculose nécessite pour être efficace un équipement médical et une organisation sociale bien développés, et des moyens financiers importants.
- les principales victimes sont des adultes jeunes en plein rendement professionnel, subissant une longue invalidité vu l'évolution lente et la nécessité d'un traitement prolongé.
[modifier] Manifestations cliniques
[modifier] Tuberculose pulmonaire
[modifier] Découverte fortuite
La réalisation d'une intradermoréaction permet de dépister les personnes dont l'organisme héberge le bacille de Koch avant les manifestations cliniques de la maladie en l'absence de vaccination par le BCG.
L'interprétation d'une intradermoréaction est purement basée sur la taille de l'induration et non pas sur la visualisation d'un érythème.
Une radiographie des poumons recherchera des signes radiologiques.
Une recherche de contamination dans l'entourage familial et professionnel est indispensable.
[modifier] Signes cliniques
Les symptômes sont une fébricule (38–38,5 °C) au long cours, une toux quelquefois accompagnée d'hémoptysie, un amaigrissement de 5 à 10 kg survenant en quelques mois et des sueurs nocturnes. Une intradermoréaction (IDR) positive à la tuberculine. Les facteurs de risque sont l'immunodépression, la vie en foyer, la toxicomanie intraveineuse, l'absence de domicile fixe, le contact direct avec des personnes infectées et certaines professions de santé.
[modifier] Signes radiologiques
- Radio du thorax : classiquement, atteinte des apex (extrémité supérieure des poumons) avec, dans une tuberculose évoluée, des cavernes (cavités dans le tissu pulmonaire, contenant de l'air et de nombreux BK, cette bactérie étant en effet aérobie). Ces cavernes ne disparaissent pas à la guérison ; elles se calcifient et produisent des séquelles radiologiques autrefois appelées « taches au poumon ».
[modifier] Preuve bactériologique
- Expectorations : contiennent les BK quand le patient est contagieux. Cette contagiosité disparaît habituellement après 10 à 20 jours de traitement bien conduit.
La tuberculose peut être causée par 3 germes :
- mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch), le plus fréquent
- mycobacterium bovis
- mycobacterium africanum
[modifier] Tuberculose extra pulmonaire
[modifier] Tuberculose génitale
[modifier] Femme
[modifier] Circonstances de découverte
- Aménorrhée
- Infertilité
[modifier] Tuberculose osseuse
- mal de Pott
- tumeur blanche du genou
- spina ventosa
[modifier] Tuberculose ganglionnaire
- Ganglion lymphatique Organe ovalaire entouré par une capsule fibreuse sous laquelle on identifie le sinus lymphatique sous capsulaire. Deux zones distinctes sont présentes :
- la corticale où se différencient les follicules lymphoïdes,
- la médullaire, peu visible ici, renfermant le réseau vasculaire.
- Lésion Sur le plan de coupe, ce ganglion renferme de multiples lésions nodulaires correspondant aux follicules tuberculeux (Fig. a). Au sein d'un même ganglion, plusieurs lésions tuberculeuses peuvent s'observer :
- Lésion folliculaire (Fig. a) : foyer arrondi formé de cellules géantes et de cellules épithélioïdes, entouré d'une couronne de lymphocytes. Les cellules géantes sont des cellules plurinucléées, au cytoplasme abondant faiblement éosinophile (Fig. b) (h). Les cellules épithélioïdes sont des cellules allongées, aux limites cytoplasmiques mal visibles et au noyau allongé en semelle de chaussure (Fig. b) (t).
- Lésion caséofibreuse (Fig. c) : nécrose centrale éosinophile anhiste : nécrose caséeuse (h) cernée par une coque fibreuse.
- Lésion caséofolliculaire : foyer centré par une plage de nécrose caséeuse, entourée par des cellules épithélioïdes, des cellules géantes et une couronne de lymphocytes. La présence de bacilles de Koch peut être révélée sur la coloration de Ziehl Neelsen (Fig. d)
- Dignostic Tuberculose ganglionnaire.
[modifier] Méningite tuberculeuse
Comment diagnostiquer rapidement la méningite tuberculeuse chez un adulte ?
[modifier] Traitement antituberculeux
En 1921, Albert Calmette et Camille Guérin suite découvrent le premier vaccin contre la tuberculose par le BCG. Cette découverte a permis de faire avancer considérablement les traitements antituberculeux.
- Le traitement doit être pris le matin, à jeun, 1/2 heure avant de déjeuner.
[modifier] rifadine
tuberculose osseuse
[modifier] rimifon
tuberculose osseuse
[modifier] Isoniazide
[modifier] Rifampicine
La rifampicine est utilisée habituellement à la dose de 10mg/kg/jour, pendant une durée de 6 mois, pour le traitement de la tuberculose. Cet antibiotique est un fort inducteur enzymatique : il accélère la dégradation des autres médicaments, notamment les contraceptifs oraux. Les femmes sous contraceptifs sont donc invitées à revoir leur traitement à la hausse (après consultation du gynécologue), voir même à passer à une contraception mécanique (préservatif,...) pendant la durée du traitement. La rifampicine provoque une coloration orangée des urines. C'est un bon moyen d'objectiver l'observance du traitement.
[modifier] Pyrazinamide
La pyrazinamide est habituellement utilisée à la dose de 20mg/kg/jour dans le traitement de la tuberculose.
[modifier] Streptomycine
La streptomycine (découverte par Waksman vers 1946) fut le premier antibiotique actif contre le bacille de Koch. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et doit impérativement être associé à d'autres antituberculeux (INH et PAS).
- Posologie :
- Par voie intramusculaire chez l'adulte : 15 à 25 mg par kg et par jour.
- Par voie intrarachidienne : Pour l'adulte, vingt cinq à cent milligrammes par jour, pour un enfant, vingt à quarante milligrammes par kilogramme et par jour en 2 ou 4 injections.
- Surveillance du traitement : Les fonctions auditives et rénales devront être surveillées régulièrement.
[modifier] Éthambutol
L'éthambutol est utilisable chez la femme enceinte.
- Posologie pour adulte : Le matin à jeun en une seule prise, quinze à vingt milligrammes par kilogramme. Ne pas dépasser vingt cinq milligrammes par kilogramme par 24 h sans dépasser 60 jours, puis réduire à quinze milligrammes par kilogramme et par jour.
- Surveillance
[modifier] Diarylquinolines
Le R207910, une molécule de la famille des diarylquinolines, pourrait se révéler prometteuse contre Mycobacterium tuberculosis. Elle fait naître trois espoirs :
- raccourcir la durée du traitement ;
- envisager des prises une seule fois par semaine en association avec un autre antituberculeux ;
- être active sur des souches multirésistantes, avec une efficacité bactéricide bien supérieure à celle de l'isoniazide et de la rifampicine.
Ce médicament est actuellement en phase très précoce de son développement. Seules des études approfondies chez l'homme permettront de vérifier que ces espoirs sont fondés.
[modifier] Schéma de traitement
Traitement : six mois pour une tuberculose pulmonaire à BK sensible chez un patient immunocompétent, comprenant 2 mois de quadri-thérapie antibiotique (isoniazide + rifampicine + pirilène+ethambutol) puis 4 mois de bi-thérapie (isoniazide et rifampicine).
- en 2006, les recommandations de l'OMS sont de poursuivre la quadrithérapie pendant 6 mois.
[modifier] Résistance aux traitements anti-tuberculeux
Elle est due à des traitement insuffisants en doses ou en durée. Elle pose des problèmes importants car la tuberculose est beaucoup plus délicate à soigner, surtout en cas de résistances à plusieurs anti-tuberculeux (multi résistance). Son incidence est d'environ 10% des nouveaux cas (pour un seul antibiotique) et de 1 % (pour plusieurs antibiotiques). Dans certains pays, ces chiffres peuvent atteindre plus de 50% des cas (notamment en Russie)[2].
[modifier] Pneumothorax (historique)
Avant la découverte d'antibiotiques efficaces, on pratiquait la collapsothérapie (affaissement de la partie atteinte du poumon et d'une partie du thorax par insufflation d'air (pneumothorax) ou chirurgie mutilante).
Ces méthodes ont disparu des pays occidentaux dans les années 1950.
[modifier] Tuberculose dans le monde
En 2003, le nombre de malades de la tuberculose a baissé en Chine (la Chine est encore le deuxième pays le plus touché au monde après l'Inde) de 30 % grâce au traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) de l'OMS, seul réellement efficace à ce jour, mais qui avait peine à s'imposer dans le monde. Il y aurait aujourd'hui (Fin 2006) plus de 80.000 cas dans tout le Congo contre 60.000 en 2002. Malgré le soutien des organisations internationales, la situation s'aggrave à cause de la pauvreté, de la promiscuité, mais aussi de l'insécurité et combats, qui poussent les gens à se déplacer, d'ou plus de contamination. La propagation du virus du sida joue aussi son rôle : un séropositif risque, plus qu'un autre, de développer la maladie de la tuberculose.Le traitement repose sur des mesures de prévention individuelle et collective, ainsi que sur un traitement rigoureux et complet des sujets malades :
- engagement des pouvoirs publics à lutter sans relâche contre la tuberculose ;
- dépistage de la tuberculose par examen microscopique des frottis chez les sujets qui présentent des symptômes ;
- approvisionnement régulier et ininterrompu en médicaments antituberculeux de grande qualité ;
- traitement antibiotique de six à huit mois sous surveillance régulière (au moins pendant les deux premiers mois, surveillance directe des malades pour s'assurer qu'ils prennent bien leurs médicaments) ;
- systèmes de notification pour vérifier l'action du traitement et les résultats du programme.
[modifier] Prévention
[modifier] Dépistage des vaches porteuses du bacille
[modifier] Vaccination par le BCG
Le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est une souche vivante atténuée de Mycobacterium bovis. L’efficacité de la vaccination par BCG se limite à la protection contre l’évolution mortelle de la tuberculose, particulièrement la méningite tuberculeuse et la maladie disséminée (miliaire). Le vaccin est plus efficace chez le nouveau-né et l'enfant que chez l'adulte.
Il ne permet donc pas d'empêcher la transmission de la maladie et d'enrayer l'épidémie mondiale. L'avenir est dans la recherche des gènes de virulence du bacille.
Signalons au passage que si on regarde attentivement l'évolution de la régression de la tuberculose depuis le XIXe siècle (fait constaté dans de nombreux pays), on constate objectivement qu'elle a régressé avant la découverte des antituberculeux, ou de la vaccination. Les épidémiologistes l'interprètent essentiellement par l'amélioration des conditions d'hygiène, des conditions nutritionnelles, etc [3] [4] [5]
Sur base d'études faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), certains pensent que l'efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260.000 personnes dans un pays d'endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l'avait pas reçu [6]. Une autre étude faite également en Inde sur 366.625 personnes a montré que le BCG n'avait aucune action préventive sur les formes de tuberculoses pulmonaires adultes. [7]
[modifier] Déclaration obligatoire
En France, en Belgique et en Suisse, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire
[modifier] Note
- ↑ Global epidemiology of tuberculosis, C Dye, Lancet 2006; 367:938-940
- ↑ (en)}Epidemiology of antituberculosis drug resistance (the Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance), Mohamed Abdel Aziz, Abigail Wright, Adalbert Laszlo, Aimé De Muynck, Françoise Portaels, Armand Van Deun, Charles Wells, Paul Nunn, Leopold Blanc, Mario Raviglione, Lancet 2006; 368:2142-2154
- ↑ R. Beaglehole, R. Bonita, T. Kjellström - Eléments d'épidémiologie éd. OMS 1994, p 85.
- ↑ (en)
[pdf]Environmental Justice, Science, and Public Health, Steve Wing - ↑ Michel Georget, Vaccinations, éd. Dangles, p 237
- ↑ (en) [pdf]Trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention : first report (Bull of WHO 1979 : 57 (5) : 819-827)
- ↑ (en) [pdf]Fifteen year follow up trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention, Tuberculosis research center, Indian J. Med Res (1999): 110, 56-69
[modifier] Voir aussi
[modifier] Liens externes
- [pdf] Dossier sur le site du Comité National contre les Maladies Respiratoires
- (fr) Tuberculose : traitement et prévention, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), janvier 1997, France
- (fr) Tuberculose cutanée
- (fr) Tuberculose et HIV
- (fr) Numéro thématique : LE POINT SUR LA TUBERCULOSE, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), mai 2005, France
- (fr) L'OMS et la tuberculose
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