Multiple sclerose

Van Wikipedia

Multiple sclerose
ICD-10	G 35
ICD-9	340
OMIM	126200
MedlinePlus	000737

Multiple sclerose, meestal afgekort tot MS, is een aandoening van het centraal zenuwstelsel, waarbij de myelineschede die om veel zenuwvezels zit op sommige plaatsen volgens een willekeurig aandoend patroon pleksgewijs wordt aangetast, waardoor bij de patiënt verlammingsverschijnselen ontstaan.

De oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Zo komt MS meer voor in noordelijke landen, met name Schotland dan in zuidelijke landen. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar. Veel mensen denken daarom dat het te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden. MS is niet erfelijk, maar een kind van een patient heeft wel een iets hogere kans de ziekte te krijgen. Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de zogenaamde susceptibility genes - wel verantwoordelijk kunnen zijn voor een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte^{[referentie gewenst]}.

[bewerk] Klachten

De klachten zijn afhankelijk van het toeval, namelijk de plaats in het zenuwstelsel waar de ontsteking toeslaat. De klachten zijn erg verschillend per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van al deze klachten. Het zijn vrijwel allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, zoals hierboven aangegeven.

Mogelijke klachten zijn:

Oogklachten (slecht zien, verminderd contrast, dubbel zien)
Vermoeidheid
Last van stijve spieren en verzwakking
Tremors (stuurloosheid van beweging)
Sensorische klachten (gevoelloze plekken, tintelingen of pijnscheuten)
Cognitieve problemen
Incontinentie
Constipatie
Seksuele stoornissen
Depressie of geheugenstoornissen
Dysartrie

[bewerk] Diagnose

De diagnose van MS is in veel gevallen lastig. De diagnose wordt gesteld door de combinatie van klinische gegevens en de bevindingen van een MRI-onderzoek, en (soms) bij liquoronderzoek en visuele ‘ evoked potentials’. De volgende uitgangspunten zijn van essentieel belang bij het stellen van de diagnose MS:

De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg,
De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het CZS (dissociatie in plaats),
De klachten en afwijkingen dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief zijn geweest (dissociatie in tijd),
De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard.

Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van de sensibiliteit (met name van de gnostische sensibiliteit met sensorische ataxie), het piramidebaansysteem, het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie.afwijkingen kunnen soms ook gevonden worden zonder dat de patiënt klachten heeft van het desbetreffende systeem. Dergelijke subklinische bevindingen kunnen belangrijk zijn voor het stellen van de diagnose.

De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek; indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere laesies worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het corpus callosum^{[referentie gewenst]}. Ook laesies in de hersenstam, cerebellum en ruggenmerg kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de n. opticus is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tuusen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de bloedhersenbarrière verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5-10 zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit^{[referentie gewenst]}. Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies. Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantalcellen in de liquor is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd;door vergelijking van serum- en liquoralbumine en serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd. Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruik gemaakt van ‘evoked potentials’. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de n.; opticus, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de prikkelgeleiding worden aangetoond. Zenuwontstekingen door vitaminegebrek en infecties zoals met Borrelia burgdorferi moeten als oorzaak worden uitgesloten.

[bewerk] Differentiaaldiagnose

Tumor in de achterste schedelgroeve,
Tumor in het ruggenmerg,
Infectieuze aandoeningen; neurosyfilis, neuroborreliose,
Neurologische complicaties van bepaalde systeemziekten; SLE,
ADEM (acute gedissemineerde encefalomyelitis).

[bewerk] Beloop

Het beloop kan variëren (o.a. onder invloed van geslachtshormonen); vaak treedt een beloop op met exacerbaties en remissies, waarbij een verslechtering wordt gevolgd door een geleidelijke verbetering, echter niet tot het uitgangsniveau. Een exacerbatie wordt bij MS (naar het Duits) meestal een Schub genoemd. Door dit natuurlijke beloop van meestal een periode van spontane verbetering na een aanval zijn al zeer veel onderzoekers (en patiënten) op het verkeerde spoor gezet: de (onjuiste) redenatiestap van 'het ging na mijn behandeling weer beter' naar 'het ging door mijn behandeling weer beter' is een heel kleine. Voor MS geldt bij uitstek, en nog meer dan voor enige andere ziekte, dat een behandeling uitsluitend beoordeeld kan worden door vergelijking tussen een wel behandelde groep en een niet, of anders, behandelde controlegroep (zie ook dubbelblind onderzoek). Over het beloop zijn verder alleen statistische uitspraken te doen die voor een individuele patiënt zeer weinig voorspellende waarde hebben. De gemiddelde levensverwachting is door het chronische beloop echter maar weinig verkort^{[referentie gewenst]}. Een aanzienlijk percentage van de patiënten is ook na 20 jaar nog niet rolstoelafhankelijk; anderen zijn na 5 jaar geheel op hulp van anderen aangewezen.

[bewerk] Pathofysiologie

In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de prikkelgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van axonale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het CZS (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontante verbeteringen dan weldoor geleidelijke progressie (multipel in tijd). De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge prevalentie naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde HLA-typen (bijv. HLA-DR2), door het soms familiair voorkomen en door het feit dat bij eeneiige tweelingen de concordantie voor MS duidelijk verhoogd is vergeleken met twee-eiige tweelingen^{[referentie gewenst]}. In de relapsing-remitting vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden^{[referentie gewenst]}. Naarmate de ziekte een meer progressief karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke atrofie op van de hersenen.

[bewerk] Behandeling

In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden:

Beïnvloeding van het ziekteverloop; Van de immuunmodulerende middelen interferon-beta en glatiramer is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden^{[referentie gewenst]}. Op termijn van enkele jaren onderdrukt interferon-beta het ontstaan van nieuwe laesies op de MRI en de frequentie van exacerbaties (30% minder). Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte is nog niet bekend. Bij patiënten met een heel agressief ziektebeloop kan het geven van immunosuppressiva overwogen worden; dit soort behandeling geeft echter vaak ernstige bijwerkingen.
Behandeling van exacerbaties; Bij de behandeling van exacerbaties hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Het toedienen van methylprednisolon (1000 mg per dag gedurende drie dagen) intraveneus heeft een positief effect^{[referentie gewenst]}. De exacerbatie herstelt sneller, terwijl de bijwerkingen van de behandeling vrij gering zijn bij deze slechts enkele dagen durende behandeling. Overigens is het niet noodzakelijk om iedere exacerbatie op deze manier te behandelen; het is vaak aan te raden om het enkele dagen aan te zien of er snelle spontane remissie optreedt.
Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte;
- Spasticiteit --> oefentherapie, medicijnen (baclofen, tizanidine, dantroleen), intrathecaal toegediende baclofen, neurochirurgische interventie.
- Mictieproblemen --> spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische blaaskatheter, urineweginfectiebehandeling.
- Erectieproblemen --> lokale papaverine-injecties, sildenafil.
- Moeheid --> amantadine
- Tremor --> betablokkers, carbamazepine of primidone.
Begeleiding van de patiënt; In de begeleiding van patiënten bij wie de diagnose juist is gesteld, dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een enorme emotionele belasting is. Het is in deze fase onverstandig is om al te adviseren verregaande veranderingen in het dagelijks leven aan te brengen. Het vermijden van overmatige inspanning of het vermijden van grote hitte kan wel verstandig zijn^{[referentie gewenst]}. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat bepaalde voedingsbestanddelen een gunstig dan wel ongunstig effect hebben op het uiteindelijke beloop van de ziekte. Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door revalidatiearts, fysiotherapeut of ergotherapeut belangrijk zijn. Hier is dan dus sprake van een multidisciplinaire behandeling.

[bewerk] Natalizumab

Er een nieuw geneesmiddel, natalizumab, (merknaam Tysabri®), waarvan de eerste voorlopige onderzoeksresultaten hoopgevend zijn; bij de vorm van MS met exacerbaties en remissies leek dit middel het aantal exacerbaties met 2/3 te reduceren^{[referentie gewenst]}. Dit resultaat moet nog door nader onderzoek worden bevestigd. Wel heeft de Amerikaanse FDA (Food and Drug Administration) voor dit middel een versneld goedkeuringstraject in gang gezet, onder voorwaarde dat de lopende onderzoeken wel worden afgemaakt. Het middel werkt door het belemmeren van de doorgang van lymfocyten vanuit het bloed naar de hersenen. Het is ook zeer kostbaar, ca 20.000 euro per patiënt per jaar (stand van zaken februari 2005). Begin maart 2005 maakte de FDA bekend dat het onderzoek naar natalizumab was gestaakt omdat bij 2 mensen (van 1100) die het middel voor een lopend onderzoek 2 jaar hadden gebruikt een fatale hersenaandoening (PML, progressieve multifocale leukoencefalopathie) op was getreden^[1]. De onderzoeken gingen echter op een ander niveau door, mede omdat de meeste neurologen erg veel vertrouwen hadden in dit eerste echt effectieve geneesmiddel voor MS-patiënten, en het middel werd inderdaad geregistreerd. Snel nadat natalizumab in Amerika werd goedgekeurd is natalizumab (Tysabri®) medio 2006 ook in Nederland toegelaten. Het moet in verband met de hierboven beschreven fatale complicatie echter met grote voorzichtigheid worden gebruikt. Ook is in Nederland eind 2005 een persoonlijk koelsysteem van Innovacent op de markt gekomen, wat volgens verschillende Amerikaanse onderzoeken^{[referentie gewenst]} en één Nederlands onderzoek^{[referentie gewenst]} (uitgevoerd aan de Universiteit van Groningen) de symptomen voor een groot deel kan veraangenamen.

Progressieve multifocale leukencefalopathie is een zeldzame, progressief verlopende demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel die meestal overlijden of ernstige invaliditeit to gevolg heeft. PML wordt veroorzaakt door activatie van het JC virus, een polyomavirus dat voorkomt in latente vorm bij meer dan 80% van gezonde volwassenen. JC virus blijft normaal gesproken latent, en veroorzaakt alleen bij immunogecomprommitteerde patienten PML, bijv. bij HIV-positieve patienten, kankerpatienten, transplantatiepatienten en patienten met auto-immuunziekten soals SLE. Vaak wordt de verminderde immuunrespons hierbij veroorzaakt door de medicatie die gebruikt wordt om de ziekteverschijnselen te onderdrukken, zoals prednison, azathioprine, cyclofosfamide, rituximab. Behandeling dient te worden gestaakt of de dosering moet worden verlaagd! Antivirale therapie moet worden overwogen.

[bewerk] Externe links

[bewerk] Referenties

↑ www.fda.gov (en)

Categorieën: Artikelen met ongestaafde beweringen | Neurologische aandoening