Toxoplasmose
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| CIM-10 : | B58 | |
| CIM-9 : | 130 | |
La toxoplasmose est une maladie parasitaire dont l'agent est le protozoaire Toxoplasma gondii. Le parasite contamine le plus souvent des animaux à sang chaud, y compris l'être humain, mais il est l'hôte définitif des félidés (dont le chat fait partie).
La maladie est présente partout dans le monde ; sa prévalence chez l’être humain est variable. Pour les adultes présentant une séropositivité (et donc une immunité potentiellement affaiblie), la prévalence est faible en Asie ou en Amérique, elle est inférieure à 30 % dans les pays scandinaves et dans le Royaume-Uni, elle va de 20 à 50 % en Europe du sud ainsi que dans les régions humides de l’Afrique et elle va de 50 à 70 % en Europe de l’Ouest continentale (80 % en France).
La toxoplasmose est transmise par la mère à son fœtus. Une enquête menée en France en 1995 par le Réseau national de santé publique évaluait la séroprévalence à 54% parmi les femmes enceintes. Le risque et la gravité que le fœtus soit atteint dépend du moment de la grossesse. Le risque est inférieur à 2% avant deux mois de grossesse mais dans ce cas l’atteinte fœtale est grave. Il atteint 70% en fin de grossesse et le fœtus fera essentiellement des lésions oculaires.
Sommaire |
[modifier] Les trois formes parasitaires
- Forme végétative
- Le tachyzoïte ou trophozoïte : il est très fragile, sa présence est toujours endocellulaire (il ne résiste ni à l’eau de Javel ni à l’acide chlorhydrique gastrique). L’ingestion n’est donc pas contaminante. Il se reproduit rapidement par un processus de multiplication asexuée (endodyogénie) chez l’hôte intermédiaire au niveau des macrophages. C’est la forme que prend le parasite seul. Visuellement, l’enveloppe du parasite a la forme d’une goutte d’eau un peu arquée, d’environ 5 à 10 µm de longueur et de 1 à 4 µm de largeur. L’extrémité antérieure possède un appareil de pénétration (complexe apical).
- Forme kystique
- Cette forme est plus résistante que la précédente (forme de résistance et de dissémination), entourée par une membrane épaisse, de forme sphérique ou ovoïde, elle mesure de 50 à 200 µm. Elle contient plusieurs milliers d’une forme végétative particulière le bradyzoïte ou cystozoïte, un kyste de 100 µm en contient 2000 à 3000. Les brayzoïtes résultent d’une série de multiplications asexuées, colonisant l’intérieur d’une cellule hôte. Leur multiplication est assez lente, et ne peut se faire que dans une cellule nerveuse ou musculaire de l’hôte intermédiaire. Dans les tissus, les kystes restent longtemps vivants, produisant des antigènes qui entretiennent l’immunité. Les kystes peuvent survivre plusieurs jours à température ambiante et plusieurs mois à 4°C. Ils sont détruits par la chaleur (un quart d’heure à 56°C) ou la congélation (24 heures à -20°C).
- L’oocyste
- Il est très résistant, même à l’eau de Javel (forme de résistance et de dissémination), c’est la forme que l’on retrouve dans le milieu extérieur (sol, plantes...) où il effectue sa maturation en quelques jours (de un à cinq) à température ambiante et en présence d’oxygène. Sa résistance lui permet de rester vivant pendant plusieurs mois dans le sol, mais il est détruit par la chaleur lors de la cuisson, la dessiccation ou la congélation. Il est le résultat de la reproduction sexuée du parasite dans le chat. C’est un ovoïde de 15 µm par 10 µm regroupant 2 sporocystes contenant 4 sporozoïtes chacun (un sporozoïte ressemble à un tachyzoïte).
[modifier] Le cycle de reproduction du parasite
Le cycle peut être direct, c’est-à-dire sans hôte intermédiaire (cycle monoxène ou court) ou indirect en passant par un ou plusieurs hôtes intermédiaires (cycle hétéroxène ou long).
L’hôte définitif du parasite est principalement le chat, mais les autres félidés sont aussi concernés.
Les hôtes intermédiaires sont tous les animaux à sang chaud : mammifères et oiseaux.
[modifier] Contamination initiale
Les oocystes se présentent sur des plantes ou de la terre souillées par des déjections d’animaux. De là, ils peuvent passer sur les aliments, sur les mains ou dans l’eau consommée, puis être ingérés.
Les kystes présents dans la viande sont fréquents : 80% des ovins et des caprins adultes sont contaminés, le porc est généralement contaminé dans moins de 40% des cas, les autres espèces animales peuvent toutes être contaminées mais dans des proportions non connues. Lorsque la viande est consommée crue ou insuffisamment cuite, les kystes ne sont pas détruits et s’installent dans l’organisme hôte. Les kystes ne passent pas la barrière placentaire, seuls les trophozoïtes ou tachyzoïtes passent, si la maladie se déclenche en cours de grossesse, et des cas de contamination par greffe d’organe ont été recensés.
[modifier] Reproduction
[modifier] Hôte intermédiaire
Chez l’hôte intermédiaire, les oocystes libèrent les sporozoïtes, lesquels libèrent les tachyzoïtes. Ceux-ci vont se reproduire dans les macrophages, déclenchant une phase sanguine de dissémination ou septicémie : l’hôte développe la toxoplasmose.
La réponse immunitaire de l’hôte restreint ensuite le parasite aux organes dans lesquels la réponse immunitaire est la plus faible : l’œil, le cerveau, les muscles. Les bradyzoïtes parasites s’y enkystent, en attente d’une éventuelle réactivation. Cette réactivation se produit lorsque les chairs contenant des kystes sont consommées par un nouvel hôte n’ayant pas encore développé la maladie ou immunodéprimé, ou lors d’une greffe d’organes contenant ces kystes.
[modifier] Hôte définitif
Chez l’hôte définitif, le parasite ingéré se localise dans le tube digestif, provoquant une coccidiose. Le parasite produit alors des oocystes par reproduction asexuée puis sexuée, ces oocystes seront rejetés dans l’environnement de l’hôte dans ses déjections. Chez le chat par exemple, environ 2% d’entre eux disséminent des oocystes, sur des périodes allant de une à trois semaines. Les jeunes chats sont plus touchés en général.
[modifier] Formes de la maladie
[modifier] Avec réaction immunitaire normale
Lorsque la toxoplasmose se déclenche pour la première fois chez un individu, elle n’est pas remarquée dans près de 80% des cas : il n’y a pas de poussée de fièvre, des ganglions cervicaux sont perceptibles pendant une semaine environ.
Dans un peu moins de 20% des cas, la maladie prend une forme dite subaiguë, après une incubation de quelques jours débouchant sur des adénopathies cervicales, une fièvre prolongée à 38 °C, une fatigue intense (asthénie). Le taux des monocytes augmente, et la maladie est très comparable dans ses manifestations cliniques à une mononucléose infectieuse. La guérison est relativement lente.
Enfin, dans de rares cas, la maladie prend une forme dite aiguë, avec de la fièvre. Elle peut alors provoquer divers types de lésions : oculaires (choriorétinite), cardiaques, pulmonaires, voire entraîner des symptômes neurologiques. La durée de la phase de septicémie est plus longue, les fluides corporels (l'urine, les larmes, le lait, la salive) contiennent assez de parasites pour qu'un comptage direct puisse être effectué. Selon un article de Science du 15 décembre 2006, ces cas sont dus (chez la souris de laboratoire) à une mutation d'une ou deux protéines kinases produite par le gène ROP18, lesquelles sous cette forme "anormale" perturbent la communication dans la cellule et favorise la duplication du parasite, même chez des individus en bonne santé.
Dans tous les cas, les kystes formés persistent et sont indétectables ; l'immunité du sujet à de nouvelles attaques de la maladie est conférée par la présence d'immunoglobuline G (IgG).
[modifier] Cas de l'acquisition congénitale
Le risque de contamination du fœtus survient lorsque la femme enceinte est en phase septicémique : les parasites peuvent alors coloniser le placenta, puis, de là, parvenir au fœtus. Ce type de contamination ne survient que lorsque la mère contracte la maladie en cours de grossesse (on parle alors de toxoplasmose gravidique), bien que très exceptionnellement, la réactivation de kystes puisse conduire à une transmission du parasite vers l'enfant.
Le risque de passage de la barrière placentaire augmente au cours de la grossesse (il est faible jusqu'au quatrième mois, et croît les mois suivants), mais en parallèle, les conséquences sont d'autant plus graves que le fœtus est jeune, tant qu'il ne dispose pas d'un système immunitaire complet. La contamination vers la fin de la grossesse peut conduire à des formes bénignes ou à des formes latentes.
[modifier] Contamination précoce
Les conséquences d'une telle contamination, dont le risque est faible, sont particulièrement graves : elles peuvent notamment entraîner la mort in utero ou dans les mois qui suivent la naissance, ou bien provoquer des retards psychomoteurs graves, liés à l'action du parasite sur la formation du système nerveux central (modifications de l'aspect et du volume du crâne, par des calcifications intracrâniennes caractéristiques de la toxoplasmose congénitale, hydrocéphalie, macrocéphalie, dilatation ventriculaire). Au niveau neurologique, on peut constater des convulsions, de l'hypertonie ou de l'hypotonie, une modification des réflexes, des troubles végétatifs ou encore des troubles oculaires (dans 80% des cas, une choriorétinite pigmentaire).
[modifier] Cas intermédiaire
Lorsque la contamination est plus tardive (après le quatrième mois de grossesse), on assiste à des formes généralisées dites viscérales, en raison des atteintes au système digestif notamment. Cependant, d'autres conséquences sont couramment observées : présence d'un ictère néo-natal (coloration jaune de la peau et des muqueuses), augmentation du volume de la rate et du foie, hémorragies au niveau des muqueuses, atteintes hématologiques.
Le pronostic de ces formes est souvent grave.
[modifier] Contamination tardive
Cas bénin : il est reconnu à la naissance de l'enfant. Ses formes sont de deux types : oculaires et neurologiques. Dans la première forme, on peut constater une choriorétinite pigmentaire (atteinte des pigments de la rétine). Dans la seconde forme, peuvent survenir des crises convulsives, un retard psychomoteur, ou une augmentation trop rapide du périmètre crânien durant la croissance de l'enfant atteint.
Cas latent : il représente environ 80% des cas, dans lesquels l'enfant est indemne à la naissance mais est porteur d'anticorps caractéristiques, les IgM. L'enfant risque de déclarer une toxoplasmose plus tard dans sa vie, qui se traduira en général par des lésions oculaires quelques années après sa naissance. Les lésions oculaires sont généralement faciles à reconnaitre mais il existe des formes cliniques qui peuvent égarer le diagnostic. Classiquement on découvre une lésion jaunâtre qui peut être paramaculaire ou parapapillaire et cette anomalie va évoluer vers une cicatrisation pigmentée.
[modifier] Diagnostic de la toxoplasmose congénitale
Il repose sur deux étapes :
- Faire le diagnostic d'une infection toxoplasmique acquise au cours de la grossesse :
- Théoriquement possible pendant la phase septicémique, l'isolement du parasite au départ du sang ou du liquide de ponction ganglionnaire, est complètement aléatoire. Le diagnostic sera donc uniquement séro-immunologique.
- Facile s'il existe une séroconversion toxoplasmique
- Plus délicat en cas de présence d'IgM lors de la première sérologie. La datation de la contamination repose alors sur la cinétique des anticorps et l'avidité des IgG.
- En cas de toxoplasmose acquise en début de grossesse et en raison des risques d'atteinte grave du fœtus on réalise une amniocentèse
- Prouver le diagnostic du passage du parasite chez le fœtus
- Réalisation d'une amniocentèse pour recherche du parasite par PCR.
- Cette amniocentèse ne sera réalisée que vers 18 semaines de grossesse même si l'infection a eu lieu beaucoup plus tôt. Il faut au minimum quatre semaines entre l'infection maternelle et la réalisation de l' amniocentèse afin de « laisser le temps » au parasite de passer à travers le placenta pour éviter un résultat faussement négatif.
[modifier] Traitement de la toxoplasmose congénitale
La conduite à tenir en cas de risque de toxoplasmose acquise au cours de la grossesse dépend des résultats de l'amniocentèse et du terme de la grossesse au moment de l'infection.
La Spiramycine est bien supportée par la femme enceinte.
Le traitement classique associe deux médicaments antiparasitaires :
- la Pyriméthamine mais cela entraîne une carence en acide folique avec anémie mégaloblastique, et parfois granulopénie et thrombopénie. Pour contrer le déficit en acide folique, on ajoute du folinate de calcium qui s'oppose aux inhibiteurs de la dihydrofolate réductase.
- la Sulfadiazine qui s'accompagne de risque sévère d'allergie cutanée et de thrombopénie, anémie hémolytique immuno-allergique, aplasie médullaire.
[modifier] Cas de l'immunodépression
Deux cas peuvent se présenter, selon que le déficit immunitaire soit acquis ou provoqué par des médicaments. Ces cas influent sur la manière dont la contamination survient et sur ses signes cliniques.
[modifier] Déficit immunitaire acquis (cas du SIDA)
La toxoplasmose cérébrale survient en règle générale chez des sujets séropositifs VIH, ayant moins de 200 lymphocytes T CD4+, avec une sérologie toxoplasmique positive et ne recevant pas de prophylaxie spécifique. C'est alors que les bradyzoïtes libèrent les tachyzoïtes qui essaiment dans tout le corps via le système sanguin.
Les symptômes de début peuvent être insidieux, céphalées d'installation récente ou réactivation de céphalées anciennes, avec ou sans fièvre.
Trois situations sont possibles :
- il s'agit d'un (ou de plusieurs) abcès cérébral (cas le plus fréquent) donnant un tableau neurologique rapidement progressif. Les signes cliniques dépendent de la localisation de(s) l'abcès : hémiplégie ou hémiparésie, syndrome cérébelleux, aphasie, amputation du champ visuel, ou signes plus diffus à type de somnolence, désorientation, crises comitiales.
- il s'agit d'un abcès médullaire (rare) donnant un tableau paraparétique ou paraplégique associé à des troubles sensitifs et/ou sphinctériens.
- il s'agit d'une encéphalite toxoplasmique, plus fréquente chez les transplantés que chez les patients VIH.
Traitement curatif:
- Assocition de pyriméthamine (Malocide R), de sulfadiazine (Adiazine R) et d'acide folinique (pour la prévention des effets hématotoxiques) pendant 6 semaines.
Traitement préventif:
- Pyriméthamine, sulfadiazine et acide folinique à doses diminuées de moitié tant que les LcT CD4 sont inférieurs à 200.
- Le bactrim forte R peut aussi être utilisé avec l'avantage d'être aussi eficace pour la prophylaxie de la pneumocystose (autre maladie opportuniste du SIDA)
[modifier] Déficit immunitaire provoqué (cas des transplantés et des greffés)
Il peut s'agir ici soit de la réactivation de kystes résultant d'une contamination passée du receveur (par exemple lors d'une greffe de moelle osseuse), soit de l'introduction chez le receveur de kystes contenus dans le greffon (par exemple lors d'une greffe du cœur).
Au plan clinique, les manifestations dans ce cas sont celles d'une toxoplasmose aiguë disséminée.
Il est à noter que dans tous les cas où l'on s'apprête à provoquer un déficit immunitaire, il faut connaître si possible le statut immunitaire du patient vis-à-vis de la toxoplasmose avant la mise en place du traitement immunosuppresseur. De plus, il est indispensable de mettre en place une surveillance du patient ainsi que de suivre des mesures prophylactiques rigoureuses.
[modifier] Prévention
Les précautions de base consistent à :
- bien se laver les mains avant et après la préparation des aliments ;
- porter des gants lorsqu'on fait du jardinage ou lorsqu'on nettoie la caisse du chat ;
- éviter la viande crue ou peu cuite, le lait non pasteurisé, les œufs crus, ne manger que de la viande bien cuite, fumée ou salée ;
- préférer des aliments soumis à une congélation de -18°C pendant plus de 24h ;
- laver les fruits et légumes avant de les consommer, avec de l'eau vinaigrée ;
- ne donner aux chats que des aliments cuits, en conserve ou secs (croquettes) ;
- essayer de garder les chats à l'intérieur pour les empêcher de se nourrir de leur chasse ou de charognes.
Il est nécessaire de rappeler aux femmes enceintes que le chat n'est que très rarement responsable de la transmission de la toxoplasmose. Le risque est quasiment nul si le chat n'a pas accès à l'extérieur et qu'il ne mange pas de viande crue. Il n'est donc absolument pas nécessaire de se séparer de son animal durant cette période comme beaucoup de personnes semblent encore le penser. Il convient simplement de nettoyer les bacs à litière tous les jours et de se protéger avec des gants lors du nettoyage, ou encore mieux, de confier ce nettoyage à quelqu'un d'autre. Il faut aussi éviter d'entrer en contact avec des chats dont les habitudes alimentaires ne sont pas connues.
[modifier] Professions à risque
Les professionnels en contact avec de la viande crue, des animaux ou des selles de félins contaminés, voire des objets portant le germe sont les plus exposés. Le risque est donc présent pour :
- les vétérinaires, éleveurs, gardiens d'animaux (félins) et assistants
- les employés d'abattoirs, de boucherie, de cuisine, les personnes préparant ou inspectant de la viande;
- les agriculteurs ;
- les paysagistes, les jardiniers ;
- les laborantins ;
- les professionnels de la santé en général.
[modifier] Précautions à prendre
[modifier] Gardiens, éleveurs d'animaux
Il convient d'éliminer systématiquement les excréments des félins, de jeter la litière sèche sans la secouer. La destruction peut se faire par dépôt en décharge, incinération, ou en les enterrant à une bonne profondeur.
Les bacs ou plateaux de litière doivent être désinfectés (par étuvage à 70°C pendant 10 minutes au moins) chaque jour, de même que les pelles, balais et autre articles de nettoyage. Les accessoires de nettoyage $
que les animaux. Le port de gants de protection jetables est recommandé pour manier la litière. Idem pour travailler dans un sol où il peut y avoir des excréments de félins. Les mains doivent être lavées après avoir enlevé les gants.
Les félins doivent être tenus à l'écart des autres animaux pour éviter les risques de contamination. Il ne faut pas donner de viande crue aux félins, sauf si elle a été congelée plus de 24h.
[modifier] Personnes en contact avec de la viande crue
Les mains doivent être abondamment lavées avec de l'eau et du savon, en utilisant des lavabos ou des éviers à commande fémorale. Il ne faut pas se toucher la bouche ou les yeux après avoir manipulé de la viande crue. Les surfaces et les outils utilisés (comptoirs, couteaux, machines...) doivent être nettoyées à l'eau savonneuse.
Ne pas laisser d'insectes (blattes notamment) entrer en contact avec les aliments et les zones de préparation, ils pourraient amener des oocystes.
[modifier] Agriculteurs, paysagistes, jardiniers
La terre peut être une source de contamination, en particulier aux endroits fréquentés par les chats. Il convient donc de bien se laver les mains après avoir travaillé la terre ou touché des animaux, le port de gants étant recommandé. Le port de gants ne doit pas dispenser de se laver les mains ensuite. En cas d'avortement d'une femelle, il ne faut pas toucher l'embryon à mains nues. Il doit être confié à un laboratoire avec des spécimens de sang et de placenta pour connaître son statut vis à vis du parasite. Ce qui subsiste doit être enterré à bonne profondeur ou être brûlé, en prenant soin de ne pas laisser d'animaux (chats, chiens, rongeurs) y accéder.
Les chats doivent être tenus à l'écart du fourrage, leurs excréments doivent en être éliminés. Les chats adultes ont plus de chances d'avoir déjà développé une résistance à la toxoplasmose, on peut les laisser pénétrer dans les granges. Pour réduire le risque de propagation, il vaut mieux éviter les contacts avec les chats errants.
[modifier] Personnels de laboratoire
Il est conseillé aux femmes enceintes de ne pas travailler sur des échantillons soumis pour analyse de Toxoplasma gondii.
L'exposition à des substances contaminées nécessite le port de vêtements de protection adaptés. Un vêtement souillé doit être identifié par un logo de risque biologique ; il doit être lavé selon les méthodes de désinfection requises.
La production et l'exposition à des aérosols de tissus animaux est fortement déconseillée.
[modifier] Professionnels de la santé
Il n'a pas été démontré que la toxoplasmose pouvait être transmise par de l'urine ou des selles humaines contaminées. Cependant, il vaut toujours mieux porter des gants jetables pour travailler avec des personnes atteintes d'incontinence. Les mains et les ongles doivent être soigneusement lavés avec de l'eau savonneuse après avoir retiré les gants.
[modifier] Voir aussi
[modifier] Liens externes
- Dossier sur la toxoplasmose et la femme enceinte
- Une fiche d'information sur la toxoplasmose chez la femme enceinte, sur Sante-AZ
- Régime grossesse et conseils anti-toxoplasmose, imagés avec aide-mémoire
- Prévention de la toxoplasmose en tant que risque professionnel
- Parasitologie : la toxoplasmose
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