Pancreatite acuta
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La pancreatite acuta è una flogosi acuta del pancreas a genesi plurifattoriale, causata dall'attivazione enzimatica intrapancreatica, contrassegnata all'esordio da dolore addominale e aumento degli enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine, variamente caratterizzata per gravità clinica.
Al contrario della pancreatite cronica, la forma acuta, salvo esiti di lesioni necrotiche, consente la piena restitutio ad integrum.
Indice |
[modifica] Epidemiologia
L’incidenza in Europa si aggira intorno sui 10 casi/100.000 abitanti/anno, preferendo le donne in rapporto 2/1, forse a causa della maggiore prevalenza della litiasi biliare nelle donne. Le decadi più interessate sono quelle tra i 40 e i 70 anni.
[modifica] Eziologia
I fattori che possono essere implicati sono numerosi. I più frequenti sono rappresentati dalla litiasi biliare (16 – 70%) e dall’alcolismo (4 – 60%). Queste due condizioni sono da sole responsabili del 60 – 90% di tutte le pancreatiti acute.
Altre cause possono essere i traumi del pancreas e l’ischemia in seguito a shock e rivestono una sempre maggiore importanza le forme secondarie a manovre terapeutiche o diagnostiche invasive (colangiografia retrograda, angiobiopsia pancreatica). Non esiste comunque relazione tra l'eziologia e la gravità.
[modifica] Anatomia patologica
I possibili aspetti rappresentano stadi di differente gravità di un singolo processo. I reperti possono consistere nel semplice edema pancreatico, fino a chiazze di steatonecrosi del pancreas e delle strutture adiacenti. Nei casi più gravi può comparire necrosi con maggiore o minore componente emorragica.
[modifica] Patogenesi
Normalmente il pancreas secerne enzimi come precursori inattivi, inclusi nelle cellule come granuli di zimogeno, isolati da membrane fosfolipidiche. Il parenchima ghiandolare e le cellule risultano inoltre protetti da strati mucopolisaccaridici e fosfolipidici del sistema duttale. Infine nell’interstizio e nel citoplasma, ove vige una polarità metabolica dei vasi nei confronti dei capillari, sono presenti fattori antiproteasici.
Questo complesso sistema protettivo può alterarsi o interrompersi di fronte a fattori potenzialmente aggerssivi mediante uno di questi meccanismi:
- Attivazione endocanicolare o intracellulare di enzimi
- Solubilizzazione degli strati mucoplisaccaridici e aumento della permeabilità cellulare
- Ipertensione acuta endocanicolare
- Danno diretto sulle cellule pancreatiche
Fenomeni di discinesia dello sfintere di Oddi, di ostacolo al deflusso biliare, causate ad esempio da un calcolo incuneatosi nell'ampolla, possono determinare il reflusso della bile che favorisce la solubilizzazione delle membrane. Un’ipertensione del sistema duttale può inoltre determinarsi per stimolazioni acute alla secrezione pancreatica in presenza di ipertono dell’Oddi, effetti questi imputati all’alcool. Un danno cellulare diretto provocato da traumatismi, tossici, oltre che dallo stesso alcool, può aumentare la permeabilità cellulare o ledere le membrane, determinando la fuoriuscuta degli enzimi dalle cellule.
I meccanismi attivi sul sistema duttale determinerebbero una retrodiffusione dei secreti dai canalicoli al parenchima e quindi un’inbibizione dell’interstizio da parte del succo pancreatico. Lo stesso risultato si otterrebbe con la fuoriuscita di enzimi per meccansimi responsabili di danno cellulare diretto. A questa fase (pancreatite edematosa) può far seguito il riassorbimento degli enzimi attravverso i linfatici o i capillari, oppure la grande attivazione enzimatica, con progressiva e ulteriore aggressione del parenchima.
Il grado di progressione edema-necrosi dipenderebbe dall'efficienza qualitativa e quantitativa degli inibitori endogeni delle proteasi, di produzione sia intra- che extrapancreatica.
[modifica] Fisiopatologia dell’autodigestione enzimatica
La sequenza è complessa e si svolge sia a livello pancreatico che a livello sistemico. Ogni enzima attivato trova un substrato specifico su cui estrinsecare la propria azione biochimica.
- Le lipasi, attive sui trigliceridi, aggrediscono gli adipociti determinando aree di steatonecrosi, per saponificazione degli acidi grassi a opera di ioni calcio.
- La tripsina e la chimotripsina determinano necrosi coagulative per azione proteolitica diretta e mediata dall’attivazione delle fosfolipasi, che distruggono le componenti fosfolipidiche delle mebrane.
- Contemporaneamente attivano le elastasi e le collagenasi dal chininogeno dei focolai emorragici; queste sostanze ad azione vasoattiva, insieme all’istamina, si rendono responsabili di vasodilatazione, aumento della permeabilità capillare, ulteriore diffusione enzimatica e quindi sequestro di liquidi e shock.
- L’azione proteasica attiva infine i fattori della coagulazione e della fibrinolisi , quali il fattore XII e plasminogeno, provocando disordini dell’emostasi.
L’attivazione di queste reazioni determina, oltre alla distruzione ghiandolare, l’avnazata di un fronte enzimatico che può raggiungere organi e strutture peripancreatiche e, nei casi più gravi, può avere effetti sistemici, trasformando la pancreatite da malattia d'organo a malattia dell'organismo
[modifica] Sintomi
I sintomi non sono costanti, ma il quadro classico è di estrema violenza.
Per primo il dolore fortissimo, che raggiunge la sua massima intensità in poco tempo, mantenendosi al livello più elevato anche per 48 ore. La localizzazione è epimesogastrica, con irradiazione ai fianchi (dolore a sbarra) e al dorso (dolore a cintura); in genere peggiora in posizione supina, mentre migliora se il paziente assume posizione fetale o semiseduta.
Segue per frequenza il vomito: compare insieme al dolore, inizialmente riflesso, alimentare, quindi da ileo paralitico.
Un terzo gruppo di segni e sintomi deriva dall’ileo paralitico, secondario all’impegno cavitario retroperitoneale, alla flogosi della radice mesenterica o alla peritonite franca: addome disteso, scarsamente trattabile, ipoperistaltico, dolente alla palazione. Di particolare gravità risultano segni tardivi e prognosticamente infausti quali chiazze cianotiche ed ecchimosi cutanee periombelicali (segno di Cullen) e sui fianchi (segno di Grey – Turner).
I sintomi generali sono tanto più evidenti quanto più grave è le forma di pancreatite. Il sensorio appare obnubilato o possono essere presenti segni di confusione mentale, irrequietezza e delirium. Subittero o ittero, quando presenti, possono indicare una genesi biliare, oppure compressione coledocica da parte della testa del pancreas. La febbre inizialmente incostante, in seguito può indicare l’infezione di focolai necrotici. Frequente è la tachicardia, dovuta ad ipovolemia. Possono rivelarsi tachipnea o dispnea, nelle prime fasi sono secondarie al dolore, all’acidosi, all’iperpiressia e tardivamente possono derivare da un’insufficienza respiratoria. Altri sintomi sono quelli di versamento pleurico, specialmente a destra (30%).
[modifica] Evoluzione e complicanze
Se si escludono alcune forme a evoluzione rapidamente favorevole, il decorso è caratterizzato da una fase di 1 – 2 settimane dominata da fenomeni enzimatici e tossici. Questa si conclude nell’80% dei casi con una risoluzione clinica ed anatomica.
Se i focolai di necrosi si estendono o si infettano, si instaura una seconda fase di durata anche fino a due o tre mesi, dominata da fenomeni settici o da ulteriori complicanze, oppure dalla stabilizzazione degli esiti anatomici, o, ancora, dalla loro risoluzione tardiva. È in questi casi che si manifesta la maggioranza dei decessi.
[modifica] Complicanze locali
Sono rappresentate dall’infezione delle necrosi e dalla loro evoluzione ascessuale o flemmonosa. Possono quindi verificarsi erosioni di organi cavi vicini, erosionii vascolari, con conseguente emoperitoneo, pseudoaneurismi, wirsungragie, trombosi dell’asse splenoportale, epatocolangite ascendente.
[modifica] Complicanze generali
Intervengono solitamente associate determinando la sindrome dell’insufficienza multiorgano.
- Insufficienza cardiocircolatoria e shock - sono sostenute dall’ipovolemia secondaria dagli effetti tossici enzimatici. Nella primissima fase è di tipo ipodinamico, quindi a bassa gittata ed elevate resistenze periferiche. Superata questa fase, e ancor più se interviene una sepsi, il circolo evolve in senso iperdinamico fino alla guarigione o allo shock scompensato e al decesso. La sepsi determina una interferenza sull’estrazione perfierica di ossigeno; la perturbazione al metabolismo intermedio che ne deriva determina un aumento del metabolismo anaerobio. Alle insoddisfatte richieste energetiche il metabolismo sopperisce con un incremento della lipolisi e proteolisi muscolare. L’impiego a scopo gluconeogenetico di aminoacidi a catena ramificata porta ad un’eccedenza di aminoacidi aromatici, che determina la formazione di falsi neurotrasmettitori che, sostituendosi alla noradrenalina, provocano la caduta delle resistenze periferiche.
- Insufficienza renale - nella fase ipovolemica assume caratteristiche prerenali. Il trattamento tempestivo dell’ipovolemia consente il superamento di questa situazione.
- Insufficienza respiratoria – la fosfolipasi A aggredisce il surfattante alveolare. Ne consegue un ispessimento dei setti alveolari con riduzione della compliance e formazione di una shunt arterovenoso funzionale. Il quadro è sovrapponibile a quello descritto per le ARDS (Sindrome da Distress Respiratorio Acuto). Altre cause di insufficienza respiratoria vanno ricercate in atelectasie, polmoniti, versamenti pleurici.
- Lesioni gastroduedanli acute – la sepsi è tra le maggiori cause di queste lesioni, che vanno dalla semplice iperemia, all’ulcera, unica o multipla, alla gastropatia emorragica.
- Encefalopatia pancreatica – vengono compresi sintomi quali obnubilamento sensorio, agitazione e stati allucinatori alla cui genesi contribuiscono la demielinizzazione da lipasi e fosfolipasi, l'iperpiressia, l'ipossiemia, l'acidosi, la produzione di falsi neurotrasmettitori.
- Alterazioni elettrolitiche – a parte l’ipocalcemia, in parte legata alla ipoalbuminemia in parte alla precipitazione di calcio nei focolai di steatonecrosi, le alterazioni elettrolitiche sono aspecifiche. Anche l’equilibrio acido – base non presenta andamento specifico, ma è la risultane delle condizioni cardiocircolatorrie e metaboliche del momento, con tendenza all’acidosi metabolica, lattica in particolare, e delle capacità di compenso renale e respiratorio.
- Coagulopatie – l’attivazione del fattore XII e la trasformazione del plasminogeno in plasmina determinano fenomeni di coagulopatia intravascolare disseminata, con sindromi emorragiche da consumo, favorite dal danno vascolare ad opera delle elastasi
[modifica] Diagnosi
Nessun segno, sintomo o esame di laboratorio si può considerare patognomonico di pancreatite. La clinica va interpretata alla luce dell’anamnesi (spesso positiva per litiasi biliare, etilismo, o per recente abuso alimentare o alcolico) del laboratorio e soprattutto della diagnostica radiologica. Va differenziata da un’ulcera peptica perforata, dall'occlusione intestinale, dall'appendicite acuta, dall'infarto mesenterico, dall'infarto miocardico, dall'aneurisma aortico in rottura. È meno agevole nei confronti della colica biliare e dalla colecistite acuta, essendo le due condizioni spesso associate o correlate eziologicamente.
[modifica] Esami di laboratorio
L'aumento nel siero degli enzimi pancreatici è l'unico dato dotato di una certa attendibilità.
L’amilasi è il meno specifico degli enzimi, ma è molto sensibile ed è l’unico che la maggior parte dei laboratori si in grado di dosare. L’aumento è precoce, raggiunge il massimo dopo 2 giorni, per poi normalizzarsi in 3–5 giorni. Essendo più sensibili che specifiche sono più utili per escludere la pancreatite che per diagnossticarla; sono infatti aumentate in corso di parotiti, occlusione o infarto intestinale, perforazione gastrica o duodenale, neoplasie polmonari, celiachia.
La lipasi è decisamente più specifica e andrebbe utilizzata con maggior frequenza. Elastasi, tripsina e fosfolipasi sono nel complesso indagini costose, elaborate e a volte inattendibili. L’ipocalcemia ha anch’essa un certo grado di specificità.
Tutti gli esami di laboratorio risultano comunque molto aspecifici.
[modifica] Diagnostica radiologica e strumentale
La radiografia diretta dell'addome, l'esame radiografico del torace o l'esame delle prime vie digestive con pasto baritato risultano di scarsa utilità.
L'ecotomografia, la tomografia computerizzata e l'risonanza magnetica consentono, con il limite del meteorismo per la prima:
- Conferma diagnostica della malattia
- Definizione morfologica del danno
- Valutazione del grado di diffusione peripancreatica
- Ricerca di complicanze
- Controllo evolutivo a distanza
[modifica] Prognosi
Il decorso è spesso imprevedibile e il semplice giudizio clinico non consente sempre di prevederne correttamente l'evoluzione
