Coagulação
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A coagulação do sangue é um processo complexo no qual o sangue forma coágulos sólidos. É uma parte importante da hemostasia (o cessamento da perda de sangue de um vaso danificado) na qual a parede de vaso sanguíneo danificado é coberta por um coágulo de fibrina para parar a hemorragia e ajudar a reparar o vaso danificado. Desordens na coagulação podem levar a uma hemorragia aumentada e/ou trombose e embolismo.
A coagulação é semelhante nos mamíferos, com todos os mamíferos utilizando um mecanismo combinado celular e de protease serina. Esse sistema nos humanos é o mais extensamente pesquisado e consequentemente o mais bem conhecido. Esse artigo é focado na coagulação sanguínea humana.
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[editar] Visão geral
Em um indivíduo normal, a coagulação é iniciada dentro de 20 segundos após a lesão ocorrer ao vaso sanguíneo causando dano às células endoteliais. As plaquetas formam imediatamente um tampão plaquetário no local da lesão. Essa é a chamada hemostasia primária. A hemostasia secundária acontece quando os componentes do plasma chamados fatores de coagulação respondem (em uma completa cascata de reações) para formar fios de fibrina, que fortalecem o tampão plaquetário. Ao contrário da crença comum, a coagulação a partir de um corte na pele não é iniciada pelo ar ou através da secagem da área, na verdade ocorre através das plaquetas que se aderem e que são ativadas pelo colágeno do endotélio do vaso sanguíneo que fica exposto, quando cortado o vaso. As plaquetas ativadas então liberam o conteúdo de seus grânulos, que contém uma grande variedade de substâncias que estimulam uma ativação ainda maior de outras plaquetas e melhoram o processo hemostásico.
[editar] Hemostasia Primária
- Vasoconstrição: primeiramente o vaso lesado se contrai.
- Adesão: Inicia-se quando as plaquetas se aderem ao endotélio vascular. Essa aderência acontece com uma ligação entre a glicoproteína IB na superfície das plaquetas e colágeno exposto durante a lesão do endotélio. Essa ligação é mediada pelo fator de von Willebrand que funciona como uma "ponte" entre a superfície da plaqueta e o colágeno. Quando ocorre uma desordem qualitativa ou quantitativa deste fator ocorre a Doença de von Willebrand. A aderência leva a ativação plaquetária. Quando ocorre falta da glicoporteína Ib ocorre a Síndrome de Bernard-Soulier.
- Ativação Plaquetária: Quando ocorre a ativação das plaquetas, elas mudam de forma e liberam conteúdos dos seus grânulos no plasma entre eles produtos de oxidação do ácido aracdônico pela via cicloxigenase (PGH2 e seu produto, o tromboxane), ADP, fator de ativação plaquetária (PAF). Quando ocorre uso de aspirina por um indivíduo, ocorre a inativação da enzima cicloxigenase evitando a síntese de PGH2 e tromboxane e ocorre um prolongamento do tempo de sangramento.
- Agregação plaquetária: as plaquetas se agregam uma às outras formando o chamado "trombo branco".
[editar] Hemostasia Secundária
[editar] Cascata da Coagulação
Possui duas vías: intríseca (vía da ativação de contato) e extríseca (vía do fator tissular). Ambas vías tem grande importância e acabam se juntando para formação do coágulo de fibrina. Os fatores de coagulação são numerados por algarismos romanos e a adição da letra a indica que eles estão em sua forma ativada. Os fatores de coagulação são geralmente enzimas (serino proteases) com exceção dos fatores V e VIII que são glicoproteínas e do fator XIII que é uam transglutaminase. As serino proteases agem clivando outras proteínas.
[editar] Vía Intríseca
- Necessita dos fatores de coagulação VIII, IX, X, XI e XII além das proteínas pré-calicreína (PK), cininogênio (HK) e íons cálcio.
- Começa quando a PK, o HK, fator XI e XII são expostos a cargas negativas do vaso lesado, isso é chamado de "fase de contato".
- A pré-calicreína então converte-se em calicreína e esta ativa o fator XII.
- O fator XII ativado acaba convertendo mais prekalicreína e ativando o fator XI. Na presença de íos cálcio, o fator XI ativado ativa o IX. Por sua vez o fator IX ativado acaba ativando o X.
[editar] Vía Extríseca
- Após a lesão vascular, o fator tissular (fator III) é lançado e forma junto ao fator VII ativado um complexo (Complexo FT-FVIIa) que irá ativar os fatores IX e X.
- O fator X ativado junto ao co-fator VII ativado formam um complexo (Complexo protrombinase) que irá ativar a protrombina em trombina.
- A trombina ativa outros componentes da coagulação entre eles os fatores V e VII (que ativa o fator XI que por sua vez ativa o fator IX). Os fatores VII e IX ativados formam o Complexo Tenase que por sua vez ativa o fator X.
[editar] Formação da Trombina
O ponto comum entre as duas vías é a ativação do fator X em fator Xa. Por sua vez, o Fator Xa converte a protrombina em trombina. A trombina tem várias funções:
- A principal é a conversão do fibrinogênio em fibrina. O fibrinogênio é uma molécula constituída por dois pares de três cadeias diferentes de polipeptídeos. A trombina converte o fibrinogênio em monômeros de fibrina e ativa o fator XIII. Por sua vez, o fator XIIIa liga de forma cruzada a fibrina à fibronectina e esta ao colágeno.
- Ativação dos fatores VIII e V e seus inibidores, a proteína C (na presença de trombomodulina).
- Ativação do Fator XIII.
[editar] Co-fatores da coagulação
- Cálcio: Age mediando a ligação do Fatores IXa e Xa junto as plaquetas através da ligação terminal dos resíduos gamma-carboxi dos fatores IXa e Xa junto a fosfolípideos da membrana das plaquetas. O cálcio também está presente em vários pontos da cascata da coagulação.
- Vitamina K: Adiciona um carboxil ao ácido glutâmico residual dos fatores II, VII, IX e X e também as proteínas C, S e Z.
[editar] Inibidores da Coagulação
Três substâncias mantêm a cascata da coagulação em equilíbrio. Defeitos quantitativos e qualitativos destas susbstâncias podem aumentar a tendência a trombose.
- Proteína C: Age degradando os fators Va e VIIIa. É ativado pela trombina em presença da trombomodulina e da co-enzima porteína S.
- Antitrombina: Age degradando as serino proteases (trombina, FXa, FXIIa e FIXa)
- Inibidor do Fator Tissular: Inibe o FVIIa relacionado com a ativação do FIX e FX.
[editar] Distúrbios da hemostasia
- Distúrbios das plaquetas e da parede do vaso
- Púrpura trombocitopênica imune (ITP)
- Púrpura trombocitopênica trombótica (TTP)
- Síndrome hemolítica-urêmica (HUS)
- Trombastenia de Glanzmann
- Síndrome de Bernard-Soulier (complexo gricoprotéico Ib-IX-V anormal)
- Storage pool disorders
- Hemoglobinúria paroxística noturna
- Síndrome da plaqueta cinza: deficiência de grânulos alfa.
- Síndrome de Hermansky-Pudlak: deficiência de grânulos densos.
- Distúrbios da coagulação e trombose
- Coagulação intravascular disseminada
- Deficiências de fatores
- Hemofilia A (deficiência do Fator VIII)
- Hemofilia B (deficiência de Fator IX, "Christmas disease")
- Hemofilia C (deficiência de Fator XI, tendência de sangramento suave)
- Doença de Von Willebrand (o distúrbio de sangramento mais comum)
- Inibidores de fator
- Disfunção plaquetária
- Distúrbios de predisposição a trombose (veja: hipercoagulabilidade)
- Trombocitopenia induzida por heparina e trombose ("síndrome do coágulo branco")
- Síndrome antifosfolípide
- Lúpus anticoagulante
- Anticorpo anticardiolipina
- Fator V de Leiden e resistência à proteína C ativada
- Mutação da protrombina
- Deficiência de proteína C
- Deficiência de proteína S
- Deficiência de antitrombina
- Níveis aumentados anormalmente dos fatores VIII e XI
[editar] Fatores de Coagulação
| Número ou Nome | Função |
|---|---|
| I (Fibrinogênio) | Formação do coágulo (fibrina) |
| II (Protrombina) | Sua forma ativada (IIa) ativa os fatores I, V, VII, XIII, proteína C e plaquetas |
| Fator tissular | Co-factor do fator VIIa (antigamente conhecido como fator III) |
| Cálcio | Necessário aos fatores de coagulação para estes se ligarem aos fosfolipídios (antigamente conhecido como fator IV) |
| V (pró-acelerina, fator lábil) | Co-fator do X com o qual forma o complexo protrombinase |
| VII (Fator Estável ou Pró-convertina) | Ativa os fatores IX e X |
| VIII (Fator Anti-hemolítico) | Co-fator do IX com o qual forma o complexo tenase |
| IX (Fator de Christmas) | Ativa o fator X e forma complexo tenase com o VIII |
| X (Fator de Stuart-Prower) | Ativa o II e forma complexo protrombinase com o V |
| XI (Antecedente Tromboplastina Plasmática ) | Ativa o XII, IX e pré-calicreína |
| XII (Fator de Hageman) | Ativa a pré-calicreína e p fator XI |
| XIII (Fator estabilizante de Fibrina) | Fibrina com ligação cruzada |
| Fator de von Willebrand | Liga-se ao fator VIII e ajuda na adesão plaquetária |
| Pré-calicreína | Ativa o XII e a pré-calicreína. Cliva o clininogênio de alto peso molecular. |
| Cininogênio de alto peso molecular (HMWK) | Ajuda na ativação do XII, XI, e pré-calicreína |
| Fibronectina | Ajuda na adesão celular |
| Antitrombina III | Inibe o fator IIa, Xa, e outras proteases; |
| Co-fator heparina II | Inibe o IIa, co-fator para heparina |
| Proteína C | Inativa o Va e VIIIa |
| Proteína S | Co-fator para ativação da proteína C |
| Proteína Z | Ajuda na adesão da trombina aos fosfolipideos e estimula a degradação do fator X pelo ZPI |
| Proteína Z-relacionada ao inibidor de protease (ZPI) | Degrada fatores X (na presença da proteína Z) e XI (independentemente) |
| Plasminogênio | Converte-se em plasmina, lisa a fibrina e outras proteínas |
| Alfa 2-antiplasmina | Inibe a plasmina |
| Ativador do plasminogênio tissular (tPA) | Ativa o plasminogênio |
| Uroquinase | Ativa o plasminogênio |
[editar] Fibrinólise
É uma resposta ao depósito de fibrina formado no organismo de um indivíduo. O plasminogênio liberado pelas células endoteliais é ativado em plasmina cuja função é degradar a fibrina formada.
[editar] Referências
- Rapaport, Samuel I.-Hematologia:introdução - 2 ed.- Editora Roca 1990
