Poliomielite
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La poliomielite (dal greco πολιός, grigio e μυελός, midollo), una volta denominata "paralisi infantile", o più comunemente "polio", è una malattia virale acuta, altamente contagiosa, con manifestazioni diverse, le più gravi di tipo neurologico irreversibile.
[modifica] Storia
- La malattia è nota sin dall’antichità: ci sono papiri egizi che riportano l’immagine di giovani individui con arti atrofici o dotati di bastoni d’appoggio, i quali rappresentano molto probabilmente pazienti con esiti di poliomielite.
- Micheal Underwood, medico inglese, nel 1789 fornì la prima descrizione clinica che si conosca, definendola “debilitazione degli arti inferiori”.
- I primi studi sistematici sulla poliomielite furono di Jakob Heine, nel 1840.
- Lo svedese Karl Oskar Medin ne studiò la clinica durante un’epidemia nel 1890. Per molto tempo la malattia fu conosciuta come "morbo di Heine-Medin".
- Il pediatra svedese Ivar Wickman, nel 1907, fece la prima classificazione clinica dei tipi di poliomielite.
- L’eziologia virale fu ipotizzata nel 1908 da Karl Landsteiner e Erwin Popper.
- Nel 1931 Macfarlane Burnet e Jean MacNamara identificarono i diversi sierotipi di poliovirus.
[modifica] Eziologia
I poliovirus sono virus a RNA, membri del genere enterovirus, famiglia dei picornavirus. Esistono tre sierotipi patogeni diversi:
- Tipo I Brunhilde
- Tipo II Lansing
- Tipo III Leon
L’infezione da parte di uno dei sierotipi conferisce un’immunità tipo-specifica per tutta la vita, ma non crociata con gli altri sierotipi. La maggior parte delle forme paralitiche è causata dal tipo 1. I ceppi attenuati impiegati per il vaccino orale (OPV) sono meno virulenti: meno abili a replicarsi a livello del tubo digerente e meno neuro-virulenti.
[modifica] Epidemiologia
[modifica] Modalità di trasmissione
L’uomo è l’unico ospite e serbatoio del virus. L’infezione viene trasmessa per contatto inter-umano, per via oro-fecale (cibo o acqua contaminata) e in alcuni casi anche per via oro-orale. Il virus si può trovare nelle secrezioni orofaringee già dopo 36-72 ore dopo l’infezione, dove rimane per una settimana. Nelle feci si può trovare fino a 3-6 settimane dopo l’infezione.
[modifica] Distribuzione geografica
Eradicata in Europa e nell’Emisfero Occidentale, persistono focolai in Africa, nel Sud Est Asiatico e nel Sub-continente Indiano dove si trovano ancora casi di paralisi infantile. Nel 1992 c’è stata un’epidemia in Olanda, in una comunità religiosa che rifiutava le vaccinazioni: in 5 mesi si ebbero 171 casi con 2 morti; i colpiti avevano tra 15 e 20 anni. C’è stata un’epidemia in Albania nel 1996, per via di una campagna vaccinale irregolare, che ha colpito individui tra i 10 e i 40 anni.
[modifica] Patogenesi e anatomia patologica
Le particelle virali che hanno infettato l’organismo si replicano inizialmente nel naso-faringe e nel tratto gastro-enterico, poi invadono i tessuti linfatici e si riversano nel circolo ematico (viremia minore).
Nelle forme inapparenti a questo punto il sistema immunitario reagisce producendo anticorpi e l’infezione viene controllata. In pochi casi il virus dissemina a livello del sistema reticolo-endoteliale (monociti-macrofagi) con una conseguente viremia maggiore che provoca la malattia clinicamente evidente.
Il virus è neurotropo, cioè tende ad attaccare i tessuti nervosi: in alcuni casi danneggia o distrugge completamente i moto-neuroni della sostanza grigia, del corno anteriore del midollo spinale e del tronco cerebrale (eccezionalmente possono essere colpiti anche talamo e ipotalamo). La clinica dipende dalla gravità delle lesioni piuttosto che dalla localizzazione, che è quasi sempre la medesima. Il poliovirus predilige il rigonfiamento lombare del midollo spinale. Il danno si manifesta con paralisi flaccida nei gruppi muscolari innervati dai neuroni colpiti. Alcune cellule vengono danneggiate, ma si riprendono nel giro di 4-6 settimane, altre sono completamente distrutte.
[modifica] Clinica
[modifica] Incubazione
Il periodo di incubazione in media è tra 7-12 giorni, ma può variare tra 2 e 30 giorni.
[modifica] Forma inapparente
La maggior parte delle persone infettate (90-95%) non mostrano alcun sintomo (forma inapparente), ma eliminano il virus attraverso le feci disseminandolo nell’ambiente.
[modifica] Forma febbrile
Circa il 4-8% delle infezioni si manifestano come una sindrome simil-influenzale o gastro-enteritica (forma abortiva), praticamente non distinguibile da altre malattie virali, che si risolve nel giro di qualche giorno.
[modifica] Forma meningitica
Nell'1-2% dei casi si può comparire un quadro di meningite asettica, non paralitica, che nel giro di pochi giorni è seguita da completo recupero.
[modifica] Forme paralitiche
[modifica] Forma spinale
Lo 0,1% delle infezioni evolve in poliomielite paralitica. La malattia ha spesso andamento bifasico: la prima parte corrisponde alla viremia e alla sindrome simil-influenzale; dopo 3 giorni circa il paziente sembra riprendersi, ma dopo altri 2-5 giorni ricompare la malattia, con dolore muscolare spontaneo, che colpisce uno o più muscoli: collo, lombi, fianco, addome. La sindrome precede di 2 giorni circa la paralisi. Di solito la paralisi si manifesta dopo 10-15 giorni dall’inizio della sintomatologia. Compaiono astenia e contrazioni tremoriformi. La compromissione dei moto-neuroni può essere focale o generalizzata; la paralisi è flaccida e non ci sono più i riflessi da stiramento, che inizialmente sono esaltati. La distribuzione della paralisi è tipicamente asimmetrica, colpendo alcuni muscoli e risparmiandone altri. Sono colpiti più spesso i gruppi muscolari prossimali dei distali e più gli arti inferiori dei superiori, più i gruppi muscolari maggiori dei minori. Il coinvolgimento più comune è quello di un solo arto inferiore. Di solito la paralisi progredisce nel giro di 2-3 giorni e si arresta con la scomparsa della febbre. Una o due settimane dopo l’insorgenza dei sintomi, compare l’atrofia muscolare. Il recupero dipende dal danno neuronale e può essere completo, parziale o nullo. I deficit sensitivi sono rarissimi: se compaiono bisogna piuttosto pensare a una sindrome di Guillain-Barré.
La mortalità della poliomielite paralitica è del 2-5% nei bambini ed oltre il 15-30% negli adulti (la pericolosità dell'infezione aumenta con l'età in cui si ha il primo contatto col virus). I pazienti immunocompromessi, come i casi di infezione da HIV, disfunzione dei linfociti-B, deficit di produzione di Ig (immunoglobuline) A, o SCID (grave immunodeficienza combinata) hanno un alto rischio di sviluppare le forme neurologiche gravi, per esposizione sia ai ceppi selvaggi, sia a quelli attenuati presenti nel vaccino orale (OPV).
[modifica] Forma bulbare
La forma rappresenta il 5-35% dei casi di poliomielite paralitica ed è più comune negli adulti e può essere contemporaneamente presente alla forma spinale. In questi casi il virus non trova alcuna resistenza naturale alla sua diffusione nell’organismo e la malattia raggiunge il tronco cerebrale, dove si trovano i neuroni che controllano i muscoli respiratori, i muscoli della deglutizione, l’innervazione del cuore. Clinicamente si presenta con disfagia, disfonia e dispnea. Il quadro è più grave se sono colpiti i centri del respiro e della circolazione, nel midollo allungato (o bulbo), con irregolarità del ritmo del respiro e del polso, della pressione arteriosa; La poliomielite paralitica bulbare può dare gravi disturbi neurovegetativi, fino al coma, all’arresto cardiaco e respiratorio, ed è associata con i più alti tassi di mortalità, fino al 75%. A tutt’oggi ci sono ancora individui colpiti dalla paralisi dei muscoli respiratori che sopravvivono grazie al supporto respiratorio offerto dal polmone d’acciaio.
[modifica] Forma encefalitica
La cosiddetta “polio-encefalite” è praticamente indistinguibile dalle altre forme di encefalite virale.
[modifica] Forma post-vaccinica
L'OPV essendo un virus vivo, benché attenuato, può ridiventare neurotropo e, in una minima quota (1 caso su 2,6 milioni di dosi somministrate) di individui vaccinati o nei loro contatti, dare malattia paralitica (VAPP - Vaccine-associated paralytic poliomyelitis). Non ci sono procedure per determinare quali individui siano a rischio per la VAPP, se non escludere dalla vaccinazione con OPV gli anziani e gli individui affetti da immunodeficienza. In Italia in 20 anni si sono verificati 17 casi di VAPP in bambini vaccinati e 2 casi in contatti familiari di bambini vaccinati con OPV.
[modifica] Sindrome post-poliomielite
Nei pazienti guariti può comparire la cosiddetta sindrome post-poliomielite, che consiste in episodi ricorrenti di debolezza e affaticamento che colpiscono i gruppi muscolari inizialmente interessati dalla forma acuta. La sindrome può comparire anche molti anni dopo la malattia acuta.
[modifica] Diagnosi
La diagnosi è fondamentalmente clinico-epidemiologica, ma esistono anche esami di laboratorio.
[modifica] Anamnesi
Un dato significativo è la presenza di un focolaio epidemico noto di poliomielite.
[modifica] Esami bioumorali
Nelle forme neurologiche, l’esame del liquido cefalo-rachidiano può mostrare pleiocitosi linfocitica e un discreto aumento della protidorrachia.
[modifica] Esami microbiologici
È possibile isolare il virus dalle feci dei malati o degli individui con i quali sono venuti in contatto. Gli anticorpi sono già presenti al momento della malattia neurologica manifesta. Un aumento di 4 volte del titolo di Ig (immunoglobuline) G (IgG) o la presenza di Ig (immunoglobuline) M, durante la fase acuta sono diagnostici.
[modifica] Diagnosi differenziale
Vanno esclusi le cause di meningite asettica (es. altri enterovirus), le altre condizioni di paralisi flaccida (sindrome di Guillain-Barré, botulismo, mielite trasversa), la rabbia, il tetano, le varie encefaliti virali e post-infettive.
[modifica] Terapia
Non esistono trattamenti specifici, ma sono essenziali le terapie di supporto nelle forme neurologiche gravi. Il paziente con forma paralitica va ricoverato. Il riposo a letto è fondamentale perché l’esercizio muscolare aggrava il danno estendendo la paralisi. Un asse sotto il materasso allevia il dolore lombare, per gli spasmi muscolari sono utili degli impacchi caldi. Le prove diagnostiche di forza muscolare non vanno eseguite per più di 3 volte alla settimana e la fisioterapia non va cominciata prima che la progressione della paralisi non si sia arrestata. Se compaiono problemi respiratori, il paziente va ricoverato in terapia intensiva e se è il caso assistito con ventilazione meccanica. Un problema da non sottovalutare è la comparsa di stipsi e di disfunzioni vescicali.
[modifica] Profilassi
[modifica] I vaccini
Nel 1955 fu introdotto negli USA il vaccino antipolio inattivato (IPV, Salk), utilizzato fino al 1960. In Italia venne reso disponibile nel 1958 poco dopo il verificarsi dell'epidemia di poliomielite che sfociò in oltre 8.300 casi. Nel 1961 venne autorizzato il vaccino orale monovalente di tipo 1 e 2 (MOPV) e, un anno dopo, di tipo 3. Nel 1963 fu autorizzato il vaccino antipolio orale trivalente (OPV, Sabin), misto dei tre sierotipi, che sostituì l'IPV nella maggior parte dei paesi del mondo. Nel 1988 è diventato disponibile anche un IPV potenziato. In Italia la vaccinazione è obbligatoria dal 1966 e l'ultimo caso di poliomielite autoctona si è verificato nel 1983, mentre l'ultimo caso di poliomielite importata si è avuto nel 1988.
[modifica] IPV
L'IPV è trivalente e produce immunità contro tutti i tipi di poliovirus. È costituito da virus ucciso con formalina, che, pertanto, non si può replicare nell’organismo e non si trova nelle feci dei vaccinati. Gli svantaggi sono il costo, maggiore di quello dell’OPV, la modalità di somministrazione, per via parenterale (iniezione intramuscolare), e la durata dell'immunità che è di alcuni anni ma non permanente e necessita di richiami. L’IPV stimola la produzione anticorpale sistemica contro i virus, ma l'immunità gastrointestinale è scarsa: le persone vaccinate con IPV che vengano in contatto con il virus selvaggio (ad esempio durante un viaggio) si possono infettare, senza ammalarsi, ma possano trasmettere l’infezione ad altre persone (al rientro dal viaggio). Un grande vantaggio consiste nell'efficacia iniziale dell’IPV dato che l'immunità raggiunge il 90% già dopo la prima dose di vaccino e nell’impossibilità che si sviluppino forme di poliomielitica post-vaccinica. Si può somministrare a 2 mesi, con richiamo a 4 mesi, a 6-12 mesi e prima di cominciare la scuola, di solito verso i 4 anni. Gli schemi vaccinali variano di poco a seconda dei vari sistemi sanitari nazonali.
[modifica] OPV
L'OPV è un vaccino orale che impiega ceppi di poliovirus vivo e attenuato, anch'esso trivalente. È stato per 30 anni il vaccino scelto per le vaccinazioni di massa. L’OPV stimola la produzione di anticorpi circolanti ma anche di Ig (immunoglobuline) secretorie (delle mucose), che impediscono l’eliminazione del virus selvaggio con le feci. Inoltre il virus attenuato viene liberato nell’ambiente con le feci dei vaccinati, sostituendo nell’ambiente circostante il virus selvaggio e infettando altri individui (vaccinazione inapparente), che sono poi protetti da successive infezioni. È meno costoso e somministrabile per via orale. Gli svantaggi consistono nelle necessarie attenzioni da osservare nella conservazione del vaccino, che va mantenuto a temperature di refrigerazione di 0 °C. In rari casi, può verificarsi una reversione del poliovirus nella sua forma aggressiva e, a seconda di diverse variabili quali la quantità di revertenti, la loro permanenza nell'organismo e le condizioni immunologiche del soggetto, l'infezione può dare una forma paralitica post-vaccinica.
Controindicazioni all’impiego di OPV:
- Individui immunodepressi
- Individui che convivono con persone immunodepresse
- Primo ciclo vaccinale in individui adulti
Nei Paesi poveri l’OPV si somministra all’età di 2 mesi, 4 mesi, e 6 mesi con un dose supplementare a 4 anni. I casi di VAPP si verificano più spesso dopo la prima somministrazione, ma in teoria anche dopo le successive. A ogni somministrazione di OPV, attecchisce solo uno dei tre sierotipi, pertanto la copertura completa si raggiunge alla terza dose, dopo che i diversi sierotipi hanno attecchito in successione. La contemporanea presenza di una gastroenterite virale alla somministrazione del vaccino, ne impedirebbe l’azione. Per ovviare a questo problema, nei Paesi dove l’igiene è scarsa e la circolazione degli altri enterovirus è maggiore, viene soimministrata una quarta dose supplementare.
[modifica] La vaccinazione anti-polio in Italia
In Italia, per legge dal 1999, il primo ciclo di vaccinazione antipolio, con qualsiasi tipo di IPV (singolo o in combinazione), veniva iniziato nel corso del terzo mese di vita, a partire dal compimento della ottava settimana. La seconda dose di IPV veniva somministrata entro il quinto mese di vita, non prima che fossero trascorse sei settimane dalla somministrazione della prima. Il ciclo veniva continuato con la somministrazione di una dose di OPV nel corso dell'undicesimo-dodicesimo mese di vita. La somministrazione della terza dose della vaccinazione antipolio con OPV aveva lo scopo di rafforzare l'immunità mucosale individuale e di gruppo anche in soggetti non vaccinati. Il differimento della somministrazione dell'OPV dopo il compimento del decimo mese di vita lasciava un tempo sufficiente a mettere in evidenza eventuali alterazioni dell'immunocompetenza, tali da controindicare in modo permanente o temporaneo la somministrazione di vaccini a base di virus viventi attenuati. Il ciclo di base della vaccinazione antipolio veniva completato con la somministrazione di una dose di OPV nel corso del terzo anno di vita, e comunque non prima che fossero trascorsi dodici mesi dalla somministrazione della terza dose di OPV.
Il 30 maggio 2002, è stato siglato un accordo fra Conferenza Stato-Regioni e il Ministero della Salute sulle modifiche al calendario della vaccinazione antipolio che ha previsto, in Italia, il passaggio alla sola somministrazione di vaccino inattivato (IPV). In particolare l’accordo prevede:
- una prima dose di vaccino inattivato potenziato nel corso del terzo mese di vita;
- una seconda dose di vaccino inattivato potenziato nel corso del quinto mese di vita;
- una terza dose di vaccino inattivato potenziato fra l’undicesimo e il dodicesimo mese di vita;
- una quarta dose di vaccino inattivato potenziato nel corso del terzo anno di vita.
Il Ministero della salute comunque assicura il mantenimento di una scorta di vaccino attivo (OPV), in caso di emergenza. [1]
[modifica] La vaccinazione anti-polio nei viaggiatori
Se l’individuo è già vaccinato, può fare un richiamo con IPV; se non è vaccinato può fare un ciclo di IPV con 3 dosi a distanza di un mese l’una dall’altra. Se si usa l’OPV (sconsigliato, per evitare le forme di polomielite post-vaccinica) va somministrato a distanza di 3 settimane da eventuali vaccinazioni anti-febbre gialla o da somministrazioni di gammaglobuline anti-epatite A.
[modifica] Bibliografia
- "Pink book" del Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
- G.Mandell, J.Bennett, R.Dolin, ed. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2005
- Manuale "La vaccinazione" edito dalla Società Pasteur Mérieux (1993)
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