Benutzer:Andreas Werle/Schizophrenie (Neu)

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Die Schizophrenie ist eine weltweit verbreitete Erkrankung und tritt über die gesamte Lebenszeit eines Menschen mit einem Risiko in der Größenordnung von 1% auf.^[1][2][3] Die meisten Patienten erkranken vor dem 30. Lebensjahr. Bei einem Drittel der Betroffenen kommt es zu einem lebenslangen Verschwinden der Symptome, ein weiteres Drittel entwickelt allerdings eine schwere chronische Behinderung als Folge der Erkrankung. Zu den charakteristischen Merkmalen der Erkrankung gehören die sogenannten Erstrangsymptome nach Kurt Schneider (siehe unten). Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Dem Krankheitsbeginn geht üblicherweise eine mehrjährige Prodromalphase voran (Zeitspanne mit unspezifischen Symptomen vor dem Beginn einer Erkrankung).^[4]

Inhaltsverzeichnis 1 Die Geschichte der Schizophrenieforschung im 20. Jahrhundert 1.1 Das Fundament 1.2 Emil Kraepelin und die „Dementia praecox“ 1.3 Eugen Bleuler und die Gruppe der Schizophrenien 1.4 Kurt Schneider und der phänomenologische Ansatz 1.5 Klaus Conrad: Die Stadien des Wahns 1.6 Nancy Andreasen: Positiv- und Negativsymptomatik 1.7 Tim Crow: akute und chronische Schizophrenie 1.8 Gerd Huber: Das Basisstörungskonzept 1.9 Der dimensionale Ansatz nach Liddle 1.10 Integrative Konzepte 1.11 Andere Schizophreniekonzepte 2 Die Ursachenerforschung der Schizophrenie 3 Genetik 3.1 Historische Aspekte 3.2 Populationsgenetische Studien 3.3 Humangenetik der Schizophrenie 4 Neurochemie und Neuropharmakologie 4.1 Dopamin 4.1.1 Anatomie der dopaminergen Systeme 4.1.2 Dopamin und Dopaminrezeptoren 4.1.3 Dopaminhypothese der Schizophrenie 4.2 Glutamat 4.3 Serotonin (5-HT) 5 Morphologische Befunde 5.1 Anfänge 5.2 Nichtfunktionelle Bildgebung 5.2.1 Pneumenzephalographie 5.2.2 CCT und MRT 5.3 Funktionelle Bildgebung 5.3.1 PET- und SPECT-Untersuchungen 5.3.2 fMRT- und MRS-Studien 5.3.3 Bildgebung und kognitive Leistungen 5.4 Neuropathologische Befunde 5.4.1 Limbisches System 5.4.2 Area entorhinalis 5.4.3 Migrationsstörungen 5.4.4 Volumenminderung 5.4.5 Ursachen 6 Sonstige organische Faktoren 6.1 Geburtskomplikationen 6.2 Infektions- und Immunhypothesen 7 Symptom und Diagnose 7.1 Grundlagen 7.2 Symptome und Zeichen der Schizophrenie 7.2.1 Unspezifische psychische Symptome 7.2.2 Charakteristische psychische Krankheitsmerkmale 7.2.3 Körperliche Symptome und Zeichen 7.2.4 Technische Untersuchungsbefunde 7.3 Die operationalisierte Diagnose der Schizophrenie 7.3.1 Operationalisierte Diagnostik 7.3.2 Komorbidität 7.3.3 Multiaxiale Diagnostik 7.4 Differentialdiagnose 7.4.1 Differentialdiagnose gegen somatische und substanzinduzierte Störungen 7.4.2 Differentialtypologie gegen psychische Störungen 8 Die Subtypen der Schizophrenie 8.1 Die traditionellen Subtypen 8.2 Die sonstigen Subtypen 8.3 Die Revision der Subtypenlehre 9 Der Beginn der Erkrankung 9.1 Methodische Überlegungen 9.2 Kernfragen des Frühverlaufs der Schizophrenie 9.3 Ergebnisse empirischer Untersuchungen 9.4 Schizophrenie und soziale Behinderung 9.5 Mittelfristiger Verlauf 9.6 Langfristiger Verlauf 9.7 Weitere Untersuchungen 10 Die Schizophrenie bei alten Menschen 10.1 Historische Aspekte 10.2 Klinische Merkmale 10.3 Epidemiologie 10.4 Risiko-Faktoren 10.5 Bildgebung 10.6 Neuropsychologische Beeinträchtigungen 10.7 Ansprechen auf Therapie 11 Der Verlauf der Schizophrenie 11.1 Historische Aspekte 11.2 Langzeitstudien zur Schizophrenie 11.3 Vergleichbarkeit der Studien 11.4 Deutsche Langzeitstudien 11.5 Verlaufsparameter 11.6 Erkrankungsbeginn 11.7 Episodenzahl und –frequenz 11.8 Langzeitverlauf und Querschnittsbild 11.9 Verlaufsformen 12 Die Therapie der Schizophrenie 12.1 Evidenzebenen und Empfehlungsstärken 12.2 Inhalt der Leitlinien 13 Zusammenfassung 13.1 (Geschichte) 13.2 (Neurobiologie) 13.3 (Symptom und Diagnose) 13.4 (Subtypen) 13.5 (Beginn der Erkrankung) 13.6 (Verlauf) 13.7 (Therapie) 14 Literatur 15 Quellen 16 Siehe auch 17 Weblinks

[Bearbeiten] Die Geschichte der Schizophrenieforschung im 20. Jahrhundert

In diesem Abschnitt werden die wichtigsten wichtigsten Schritte der Schizophrenieforschung seit Emil Kraepelins erster eindeutiger Definition der Schizophrenie im Jahre 1893 in zeitlicher Reihenfolge dargestellt. Kraepelin (1856-1926) war Psychiater und ordentlicher Professor der Medizin in Heidelberg und München. Er gründete 1917 die Vorläuferorganisation des Max-Planck-Institutes für Psychiatrie in München, die Deutsche Forschungsanstalt für Psychiatrie, kurz DFA. Mit dem Konzept der "Dementia praecox" begründet Kraepelin die moderen medizinsche Erforschung der Schizophrenie.

[Bearbeiten] Das Fundament

Die Grundlage unseres heutigen Verständnisses der Schizophrenie ist Emil Kraepelins Unterscheidung der „Dementia praecox“ vom „manisch depressiven Irresein“. Kraepelin hat mit dieser Unterscheidung den grundlegenden Schritt getan, die Schizophrenie von den affektiven Störungen zu unterscheiden. Sein nächster systematischer Schritt war die Unterteilung der Schizophrenie in Untertypen, insbesondere die drei Typen: paranoid-halluzinatorisch, kataton und hebephren.

Die klinischen Konzepte und ihre Begründer

Ausgehend von dieser Überlegung Kraepelins, der Annahme Wilhelm Griesingers (1817-1868 Arzt. Ordentlicher Professor der Medizin in Kiel und Tübingen. Begründer der modernen psychiatrischen Kliniken: Einheitspsychose, seelische Erkrankungen sind Gehirnkrankheiten.)^[5], seelische Erkrankungen seien Gehirnkrankheiten, und aufbauend auf Karl Jaspers (1883-1969. Psychiater und Philosoph. Ordentlicher Professor für Philosophie in Heidelberg 1921-1937 (zwangsemeritiert) und 1948-1961 in Basel: Begründer der modernen Psychopathologie.) methodologischen Überlegungen zur allgemeinen Psychopathologie wurden im 20. Jahrhundert folgende Konzepte für die Klassifikation der Schizophrenie entworfen. Sie sind in der Psychiatrie mit den Namen ihrer „Erfinder“ verbunden:

• Eugen Bleuler 1857-1937. Professor für Psychiatrie in Zürich. Direktor des Burghölzli (Psychiatrische Klinik in Zürich) bis 1927: Die Gruppe der Schizophrenien.
• Kurt Schneider 1887-1967. Ordentlicher Professor der Psychiatrie in Heidelberg von 1946-1955. Leiter der klinischen Abteilung der DFA ab 1931: Konzept der Erstrangsymptome, 1938.
• Klaus Conrad 1905-1961. Professor für Neurologie und Psychiatrie in Saarbrücken 1948-1958 und Göttingen ab 1958. Mitarbeiter an der DFA ab 1934: Stadien des Wahns.
• Gerd Huber. Emeritierter Professor für Psychiatrie in Bonn: Basisstörungskonzept.
• Tim Crow. Emeritierter Professor für Psychiatrie in Oxford: Typ I und Typ II-Schizophrenie.
• Nancy Andreasen. Professorin für Psychiatrie an der University of Iowa, USA: Negativsymptomatik.
• Peter F. Liddle. Professor für Psychiatrie in Nottingham: Dimensionaler Ansatz.
• Zubin und Nüchterlein: Vulnerabilitäts-Stress-Coping Konzept.

Die Situation heute

Das gegenwärtige Verständnis der Schizophrenie ist vor allem von drei Entwicklungen gekennzeichnet:

• der Entdeckung der Neuroleptika,
• der Katamneseforschung und
• der Psychiatriereform.

Aufgrund einer weitreichenden inhaltlichen Kritik an den bisher bestehenden Klassifikationssystemen und wegen organisatorischer Überlegungen (Vereinheitlichung der Nomenklatur, Bildung homogener Patientenpopulationen für klinische und genetische Studien, Abrechnungsmodalitäten) werden heute fast überall Patienten mit seelischen Erkrankungen nach den ICD-10- und DSM-IV-Katalogen diagnostiziert und so auch die verschiedenen Formen der Schizophrenie entsprechend eingeteilt. Die Darstellung dieses Konzeptes erfolgt in dem Artikel zur Diagnose der Schizophrenie.

[Bearbeiten] Emil Kraepelin und die „Dementia praecox“

Grundlage der Schizophreniekonzepte Kraepelins ist die klinisch-pragmatische Verlaufsforschung. Da ein Querschnittsbild, das Momentaufnahmen des Zustandes eines seelisch erkrankten Menschen darstellt, im Laufe der Zeit starken Schwankungen unterliegt, erschien es logisch, eine Systematik nicht auf die stark variablen Aspekte der Erkrankung zu gründen sondern auf Verlaufsbeobachtungen, von denen man sich eine größere Zuverlässigkeit der Beurteilung versprach. Kraepelins Arbeiten stehen in einem engen Zusammenhang mit einer kritschen Auseinandersetzung mit der Psychiatrie des 19. Jahrhunderts. Kraepelin rezipierte für seine Klassifikation der seelischen Erkrankungen und damit auch der Schizophrenie die Arbeiten von Hecker zur "Dementia hebephrenica" von 1871 und die Studien von Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899 Arzt. Professor für Medizin in Königsberg) zur "Dementia paranoides" und zur "Dementia catatonica" oder wie sie auch hieß dem "Spannungsirresein" von 1874. Er nahm auch Jean-Pierre Falrets (1794-1870) Beobachtung auf, das manische und depressive Episoden bei manchen Kranken zu einer Krankheit gehörten. Gemäß dem Vorbild von Falbrets Vereinigung der Depression und Manie zur "folie circulaire", dem zirkulären Irresein, vereinigte Kraepelin die drei Formen der Dementia paranoides, katatonica und hebephrenica nach Kahlbaum und Hecker zur Dementia praecox.

Die „natürlichen Krankheitseinheiten“

Kraepelin entschied sich auch, den Gedanken der Einheitspsychose in Anlehnung an Griesinger aufzugeben, zugunsten einer rein empirischen Herangehensweise: Wenn die Verlaufsbeobachtungen Hinweise für eine Einheitspsychose ergäben, könne man den Begriff behalten, sonst müsse man ihn aufgeben. Die dritte grundsätzliche Überlegung Kraepelins ist die, sich nur an der eigenen Erfahrung zu orientieren und nicht an philosophischen oder neuroanatomischen Vorannahmen. Dies führt zu der zentralen Annahme, seelische Erkrankungen seien biologisch begründete „natürliche Krankheitseinheiten“. An diesem Konzept der „natürlichen Krankheitseinheiten“ hielt Kraepelin Zeit seines Lebens fest, obwohl er als guter Kliniker zunehmend auch die Grenzen des Konzeptes sah: die Persönlichkeit des Erkrankten, seine Lebenssituation und die Qualität seiner sozialen Beziehungen erkannte Kraepelin als Faktoren, die den Verlauf der Erkrankung beeinflussen können. Er nannte diese Faktoren deshalb „pathoplastisch“ (krankheitsformend). Zunächst unterschied Kreapelin drei Erkrankungsgruppen: die Delirien, die Erschöpfungszustände und die Gruppe der „Wahnsinnigen“ und „Verrückten“. Diese Unterteilung lässt sich recht zwanglos mit dem noch heute gültigen triadischen Konzept vergleichen.

Erste Phase: Abgrenzung von traditionellen Konzepten

Bei Kraepelins Schizophreniekonzept kann man drei Phasen seiner Lehrtätigkeit und Theoriebildung unterscheiden: in der frühen Periode (1880-1890) taucht bei Kraepelin der Begriff der „Dementia praecox“ noch nicht auf. Hier kritisiert er vor allem die Diagnosesysteme des 19. Jahrhunderts. In dieser Zeit beschrieb Kraepelin schon eine Gruppe von Kranken mit Psychosen, die zur Chronifizierung neigten.

Zweite Phase: Die „Dementia praecox“ und ihre Subtypen

In der mittleren Periode (1891-1915) beschrieb er erstmals den Unterschied zwischen Querschnitt- und Längsschnittbefund. 1893 erwähnt er erstmals den Begriff der „Dementia praecox“^[6]. Neben der „Katatonie“ und der „Dementia paranoides“ zeichne sie sich durch eine schlechte Prognose aus. Die schlechte Prognose war für ihn ein Argument zu der Annahme, die Erkrankung sei körperlich begründet. Die schlechte Prognose umschreibt er mit den Begriffen der „psychischen Entartung“ oder „Verblödung“. 1899 trifft Kraepelins erstmals die Unterscheidung zwischen „Dementia praecox“ (Schizophrenie) mit chronischem Verlauf und schlechter Prognose einerseits und „manisch depressivem Irresein“ (affektiven Störungen) mit phasenhaftem Verlauf und guter Prognose andererseits. Dabei unterschied Kraepelin drei Formen der „Dementia praecox“: den hebephrenen, katatonen und paranoiden Untertyp. In späteren Veröffentlichungen unterschied er bis zu zehn Subtypen. Kraepelin glaubte, die „Dementia praecox“ sei durch einen organischen Krankheitsvorgang bedingt, möglicherweise sei die Erkrankung nicht einheitlich. Die Möglichkeit einer Heilung schloss er aus.

Dritte Phase: Konsolidierung In der späten Periode ab 1916 setze sich Kraepelin mit Kritik an seinem Konzept auseinander, nahm aber keine Veränderungen mehr an seinen Überlegungen vor.

[Bearbeiten] Eugen Bleuler und die Gruppe der Schizophrenien

Eugen Bleuler hat in die Diskussion um die Einteilung der Schizophrenie zwei gewichtige Argumente eingebracht. Er hat einerseits die Symptome der Krankheit genau studiert und ein heute noch brauchbares Gerüst für ihre Einteilung vorgeschlagen. Darüber hinaus hat Bleuer mit dem Begriff der „Gruppe der Schizophrenien“ eine Alternative zu Griesingers Konzept der „Einheitspsychose “ vorgeschlagen.^[7]

Primäre und sekundäre Symptome

Bleuler war ein Schüler Freuds und einer der ersten Psychiater, die versuchten, die Ergebnisse der Psychoanalyse für die Psychiatrie nutzbar zu machen. Sein bleibendes Verdienst gründet auf diesem Teil seiner wissenschaftlichen Arbeit. Bleuer stellte fest, dass die Symptome seiner Patienten sehr unterschiedlich waren und wollte deshalb nicht mehr von einer Krankheit sondern von einer Krankheitsgruppe sprechen. Zudem war es sein Ziel, eine möglichst umfassende Schizophrenietheorie zu erstellen. Er ging wie Griesinger von der Vorstellung einer somatischen Erkrankung des Gehirns aus und vermutete, dass diese Gehirnstörung unmittelbar zu den sogenannten Primärsymptomen - vor allem Denkstörungen und bestimmten körperlichen Symptomen - führt. Die aktive Auseinandersetzung des Kranken mit diesen primären Störungen führt zu den sogenannten Sekundärsymptomen der Schizophrenie: Wahn, Halluzinationen, Affektstörungen.

Primärsymptome	Sekundärsymptome
Lockerung der Assoziation Benommenheitszustände Disposition zu Halluzinationen Tremor Pupillendifferenzen Ödeme Katatone Anfälle	Zerfahrenheit, Symbolisierungen, Affektstörungen Störungen von Gedächtnis und Orientierung Automatismen Blödsinn Wahnideen Autismus Unberechenbarkeit Abulie Negativismus Halluzinationen, Stereotypien, Katalepsie

Grundsymptome und akzessorische Symptome

Unter diesem Stichwort führt Bleuler seine heute noch gebräuchliche Definition der vier großen A ein (Affekt, Assoziation, Ambivalenz, Autismus), die er als die wichtigsten Grundsymptome ansah. Sie sollen bei der Schizophrenie immer dann vorkommen, wenn die Erkrankung weiter fortgeschritten ist. Die so genannten akzessorischen Symptome treten nach Bleuler nur gelegentlich auf und kämen auch bei anderen Erkrankungen vor.

Grundsymptome	Akzessorische Symptome
Störung der Assoziation Störung der Affektivität Ambivalenz Autismus Störungen des Willens und Handelns Störungen der Person	Halluzinationen Wahnideen Funktionelle Gedächtnisstörungen Katatonie Störungen von Schrift und Sprache

[Bearbeiten] Kurt Schneider und der phänomenologische Ansatz

Kurt Schneiders Wissenschaftskonzept

Die Unterscheidung zwischen Symptomen ersten und zweiten Ranges geht auf den Heidelberger Psychiater Kurt Schneider (1887-1967) zurück.^[8] Schneider betrachtete die Schizophrenie als eine organisch begründete Störung des Gehirns. Diese als „Somatosepostulat“ bezeichnete Annahme sah Schneider aber ausdrücklich als Modellvorstellung oder „heuristisches Prinzip“ an. Aufgrund dieser kritischen Selbstbeschränkung betrachtete er psychiatrische Diagnosen nicht einfach als Namen für objektivierbare „natürliche Krankheitseinheiten“ im Sinne Kraepelins, sondern als möglichst gut zu begründende begriffliche Konstrukte. Schneider schlug deshalb vor, im Falle psychiatrischer Erkrankungen statt von einer Differentialdiagnose eher von einer Differentialtypologie zu sprechen. Schließlich spreche man in der Medizin von Diagnosen im engeren Sinne nur dann, wenn Ätiologie und Pathogenese einer Erkrankung genau bekannt sind. Dies trifft aber im Falle der Schizophrenie bekanntermaßen nicht zu. Mit dieser pragmatischen und zugleich vorsichtigen Haltung gilt Schneider als ein Pionier der sogenannten operationalisierten Diagnostik, wie sie im ICD-10- und DSM-IV-Katalog verwirklicht wurde.

Erst- und Zweitrangsymptome

Die von ihm sogenannten Erstrangsymptome erlauben die Diagnose der Schizophrenie. Sie sind in diesem Sinne einerseits Kardinalsymptome: die Krankheit ist durch sie definiert. Andererseits lässt sich durch die Untersuchung auf Erst- und Zweitrangsymptome eine Liste diagnostischer Kriterien für die Schizophrenie aufstellen. Bei einer bestimmten Kombination solcher Befunde darf die Diagnose der Erkrankung gestellt werden.

Erstrangsymptome	Zweitrangsymptome
Gedanken-Lautwerden dialogische Stimmen kommentierende Stimmen leibliche Beeinflussungserlebnisse Gedankenentzug Gedankenausbreitung Wahnwahrnehmungen Gefühl des „Gemachten“	alle übrigen Sinnestäuschungen Wahneinfälle Ratlosigkeit depressive und frohe Verstimmung erlebte Gefühlsverarmung

Das triadische System der Psychiatrie
Auf Kurt Schneider geht auch das so genannte „triadische System“ in der Psychiatrie zurück. Es meint in Anlehnung an die so genannte Schichtenregel von Karl Jaspers ^[9]die Einteilung der seelischen Erkrankungen in drei Gruppen:

• die körperlich begründbaren Erkrankungen, wie etwa die Demenzen
• die endogenen Psychosen
• die Variationen normalen seelischen Erlebens

Das triadische System ist aus vielen Gründen noch gebräuchlich. Es ist Einteilungskriterium für Lehrbücher, es findet sich abgewandelt in der Anordnung der Erkrankungen im ICD-Katalog und es findet sich leicht abgewandelt im juristischen Sprachgebrauch in Deutschland, im Zusammenhang mit Fragen der Schuldfähigkeit eines Straftäters.

[Bearbeiten] Klaus Conrad: Die Stadien des Wahns

Klaus Conrad hat in seiner klassischen Studie über die beginnende Schizophrenie fünf Stadien des Wahns beschrieben.^[10] Der Wahn beginne mit dem sogenannten Trema gewissermaßen einer Vorbereitungsphase, in dem die betreffende Person von innerer Unruhe, Angst und dem Gefühl der „Destruierung des Situationsgefüges“ geprägt sei. In der zweiten Phase, der sog. Apophänie erlebt der Wahnkranke ein abnormes Bedeutungsbewusstsein. Er kann seine Urteile bezüglich des Wahns nun nicht mehr ändern und entwickelt die Überzeugung alles drehe sich um ihn (Anastrophe). In der dritten Phase des Wahns, der Apokalyptik erlebt der Wahnkranke Zustände von schwerster Angst, manchmal rauschhaft gehobener Stimmung, akuten Halluzinationen und entwickelt einen Zerfall von Sprache und Denken. Diese akute Phase kann in einen Zustand der Konsolidierung, der vierten Phase münden. In ihm wendet sich der Kranke von der expansiven Phase seines Wahns hin zur fünften Phase, dem Residualzustand der am einfachsten als ein Zustand der Apathie beschrieben werden kann. Dieses Konzept Conrads ist von Hambrecht ^[11] überprüft worden. Dabei stellte sich heraus, das die Vorstellung logisch aufeinander folgender Stadien des Wahns empirisch nicht zu belegen ist. Lediglich die triviale Sequenz "unspezifische vor spezifischen Symptomen" konnte nachgewiesen werden.

[Bearbeiten] Nancy Andreasen: Positiv- und Negativsymptomatik

In der modernen Schizophrenieforschung wird den Negativsymptomen große Aufmerksamkeit geschenkt. Nancy Andreasen ^{[12] [13]} führte als Faustregel die „sechs A“ ein:

Die „sechs A“ nach Andreasen

• Alogie: die Sprachverarmung führt beispielsweise zu verlängerten Antwortlatenzen, die Patienten sind wortkarg.
• Affektverflachung: die Verarmung der Affekte äußert sich in einer verminderten Fähigkeit „emotional mitzumachen“.
• Apathie: hiermit ist vor allem ein Mangel an Energie und Interesse, Antriebslosigkeit und Willensschwäche gemeint.
• Anhedonie: damit bezeichnet man die Unfähigkeit Gefühle zu empfinden.
• Aufmerksamkeitsstörungen: den Patienten fällt es schwer sich zu konzentrieren, einen Text zu lesen, einem Gespräch zu folgen usw.
• Asozialität: damit beschreibt man die Störung der Kontaktfähigkeit der Patienten.

Negativsymptome sind nicht einfach zu erkennen. Sie erschließen sich nicht so sehr durch eine Befragung des Patienten, sondern eher durch Beobachtung, Rekonstruktion der sozialen Anamnese und durch eine ausführliche Fremdanamnese. Zur Beurteilung des Ausmaßes der Negativsymptome sind zahlreiche Skalen entwickelt worden.

Primäre und sekundäre Negativsymptome

In der psychiatrischen Forschung wird auch zwischen primären und sekundären Negativsymptomen unterschieden. Als primäre Negativsymptome, die als eng krankheitsgebunden aufgefasst werden, sieht man vor allem die Affektverflachung und die Sprachverarmung an. Zur Gruppe der sekundären Negativsymptome, die man als Folge der Erkrankung, Konsequenz von Copingstrategien, Nebenwirkungen von Medikamenten usw. ansieht, zählt man vor allem: Anhedonie, Asozialität und Apathie. Die große Bedeutung der Negativsymptome für die Patienten besteht darin, dass sie die Lebensqualität oftmals viel nachhaltiger mindern als die Positivsymptome.

[Bearbeiten] Tim Crow: akute und chronische Schizophrenie

Zu Beginn der 80er Jahre postulierte der englische Psychiater Tim J. Crow die Existenz zweier Typen von Schizophrenie, die er Typ-I und Typ-II Schizophrenie nannte. ^[14] Dabei sollte der Typ I durch akutes Auftreten, späten Erkrankungsbeginn und Vorherrschen von Positivsymptomen gekennzeichnet sein. Der Typ-II sei dagegen gekennzeichnet durch das Vorherrschen von chronisch vorliegenden Negativsymptomen und kognitiven Einbußen bei frühem Erkrankungsbeginn.

[Bearbeiten] Gerd Huber: Das Basisstörungskonzept

Der Bonner Psychiater Gerd Huber ist einer der bedeutendsten Psychiater in Deutschland.^[15] Er hat in drei Bereichen Pionierarbeit geleistet:

• Seine Studien zur Ventrikelasymmetrie mittels Pneumenzephalographie in den späten 50er Jahren begründen die moderne biologische Psychiatrie im Deutschland der Nachkriegszeit,
• Seine Katamnesestudien revidieren die auf Kraepelin zurückgehende pessimistische Einschätzung über den Verlauf der Schizophrenie,
• Mit seinen Studien zur Psychopathologie ist er einer der Väter der empirischen psychopathologischen Forschung in Deutschland.

Huber nimmt an, das eine Reihe von Negativsymptomen die „Basis“ schizophrener Erkrankungen darstelle. Diese Symptome sollten dem vermuteten somatischen Substrat der Schizophrenie nahe stehen (substratnahe Basissymptome). Die Erforschung dieser Basissymptome erfolgt heute vor allem in der Weise, dass Jugendliche und Kinder mit seelischen Störungen auf diese Symptome ausführlich untersucht werden. Dadurch sollen einerseits Psychosen möglichst früh erfasst und andererseits Behandlungskriterien erarbeitet werden.^{[16] [17]}

[Bearbeiten] Der dimensionale Ansatz nach Liddle

Im Rahmen von Studien zur Negativsymptomatik entwickelte Peter F. Liddle das Konzept von drei Dimensionen der Schizophrenie. ^[18] Zur Klassifikation beschrieb Liddle auch Überlegungen zur neuroanatomischen und neurophysiologischen Charakterisierung der Störungen.

Läsionsort:	linker dorsaler präfrontaler Kortex	medialer Temporallappen	rechter ventraler präfrontaler Kortex
Syndrom:	psychomotorische Verarmung	Realitätsverzerrung	Desorganisation
Symptome:	Sprachverarmung Affektverflachung Apathie	Wahn Halluzinationen	formale Denkstörungen Ablenkbarkeit inadäquater Affekt

Liddles Klassifikation beschreibt weniger Subtypen, als vielmehr Dimensionen der Erkrankung, die bei jedem Patienten mehr oder weniger ausgeprägt vorkommen können. Die Zuordnung der Dimensionen zu speziellen Hirnarealen ist nicht unumstritten.

[Bearbeiten] Integrative Konzepte

Die älteren behavioristischen und psychodynamischen Konzepte sind heute durch integrative Modelle wie das „Verletzlichkeits-Stress-Bewältigungs Konzept“ nach Joseph Zubin und Luc Ciompis Konzept der „affekt-logischen Bezugssysteme“ ersetzt worden. Dabei gilt das „Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell“ nach Zubin und Nücherlein als attraktive ätiopathogenetische Rahmenhypothese. Sie besagt, das bei einer gegebenen Bereitschaft (Vulnerabilität oder Verletzlichkeit) zur Entwicklung der Krankheit diese durch besondere Belastungen (Stress) und dem Fehlen von adäquaten Bewältigungsmöglichkeiten (Coping) zum Ausbruch gebracht werden kann. Die Bereitschaft (Disposition) für die Erkrankung wird organisch bedingt gesehen, da die familiäre Belastung als wichtigster Einzelfaktor für die Schizophrenie als eine genetische Komponente anzusehen ist. Die Stressoren gleich welcher Art sollen bei einem nicht ausreichendem Coping zu einem Versagen funktioneller Systeme des Gehirns mit der klinischen Konsequenz psychotischer Symptome führen.

Als Vulnerabilitätsfaktoren gelten:

• Störungen der Neurotransmitterfunktionen (Dopaminhypothese)
• funktionelle Folgen von Hirnstrukturveränderungen, vor allem im limbischen System,
• Störungen der Aufmerksamkeit und Informationsverarbeitung,
• schizotype Persönlichkeitsmerkmale
• emotionale und verhaltens- Defizite bei Hoch-Risiko-Kinder,

Als Stressoren gelten:

• Kritikbetontes und emotional überengagiertes Familienklima,
• überstimulierende soziale Umgebung,
• stressbetonte Lebensereignisse,
• Cannabis-Mißbrauch.

Als protektive Faktoren gelten:

• sinnvolle Bewältigungsstrategien,
• adäquates Problemlöseverhalten in der Familie,
• unterstützende soziale Interventionen,
• antipsychotische Medikation.

Integrative Schizophreniekonzepte orientieren sich vor allem an den Bedürfnissen des klinischen Alltags bei der Frage, welche Behandlungsmethoden zur Anwendung gebracht werden sollen. Da Patienten mit einer Schizophrenie nicht selten aufgrund kognitiver Beeinträchtigungen durch so genannte Negativsymptome schwerwiegende soziale Behinderungen erleiden, stellt sich für Therapeuten stets die Frage eines Gesamtbehandlungsplanes, der alle Lebensbereiche des Patienten berücksichtigen soll. Hier finden integrative Krankheitskonzepte ihr Anwendungsgebiet.

[Bearbeiten] Andere Schizophreniekonzepte

Neben den klinischen Schizophreniekonzepten existieren zahlreiche andere Modellvorstellungen zur Klassifikation und Entstehung der Schizophrenie. Den Bereichen der biologischen, psychodynamischen und soziologischen Krankheitsmodelle der Schizophrenie hat dieser Artikel die klinischen Konzepte der Schizophrenie gegenüber gestellt. Diese Unterteilung impliziert keine Wertung und ist in erster Linie dem Versuch einer sinnvollen Beschränkung geschuldet.

Biologische Konzepte

Die biologisch definierten Krankheitskonzepte der Schizophrenie umfassen vor allem vier Bereiche:

• die Genetik der Schizophrenie im Sinne einer familiären Häufung, deren Untersuchung auf den umstrittenen Genetiker Ernst Rüdin zurückgeht,
• die Aufklärung der Mechanismen antipsychotisch wirksamer Medikamente,
• die Studien zu morphologischen Auffälligkeiten des Gehirns von schizophrenen Patienten, die auf die Arbeiten von Gerd Huber gründet und
• Untersuchungen, die sich um die Fragen der Geburtskomplikationen und Infektionen drehen.

Die biologischen Krankheitskonzepte der Schizophrenie unter dem Lemma Neurobiologische Schizophreniekonzepte abgehandelt.

Psychodynamische Konzepte

Den biologischen Modellvorstellungen zur Schizophrenie steht eine lange Tradition psychodynamischer Konzepte gegenüber, die im 20. Jahrhundert vor allem auf die Arbeiten von Sigmund Freud zurück gehen. Freud hatte in seiner Studie über den Fall Schreber ein psychodynamisches Modell des Wahns vorgeschlagen. In der Folge entwickeln verschiedene Forscher Theorien über die Entstehung der Schizophrenie aufgrund von gestörten Kommunikationsformen und als Folge von fehlerhaften Erziehungsstilen (Double-Bind, schizophrenogene Mutter).

Soziologische Konzepte

Strikt soziologische Theorien, die von einem „Mythos Geisteskrankheit“ sprechen, wie sie von den amerikanischen Psychiatrie-Kritikern Thomas Szasz, den englischen Vertretern der Antipsychiatrie Ronald D. Laing und David Cooper und den Protagonisten der italienischen antiinstitutionellen Psychiatrie wie Franco Basaglia vertreten wurden, spielen in der modernen klinischen Forschung keine Rolle mehr. Ihre Konzepte bestehen aber in gewandelter Form in der modernen Sozialpsychiatrie fort. Soziologische Schizophreniekonzepte werden ausführlich in den Artikeln zur Antipsychiatrie behandelt.

[Bearbeiten] Die Ursachenerforschung der Schizophrenie

Die moderne Medizin erforscht Ätiologie und Pathogenese der Schizophrenie mit großem Aufwand und führt Studien in vielen Bereichen durch. In diesem Abschnitt werden in erster Linie Genetik, Neurochemie, Neuropharmakologie, morphologische Befunde und sonstige organische Faktoren der Schizophrenieentstehung vorgestellt.

[Bearbeiten] Genetik

[Bearbeiten] Historische Aspekte

Die Tradition der modernen genetischen Forschung im Bereich der Schizophrenie geht auf den umstrittenen deutschen Genetiker Ernst Rüdin ^[19][20] zurück. Rüdin war lange Jahre Leiter der Deutschen Forschungsanstalt für Psychiatrie (kurz DFA), der Vorläuferorganisation des Max-Planck-Institutes für Psychiatrie in München. Die DFA wurde 1917 auf Initiative von Emil Kraepelin gegründet und 1924 der Kaiser-Wilhelm-Gesellschaft angegliedert. Rüdin war ab 1918 Leiter der Genealogisch-Demographischen Abteilung der DFA und ab 1931 geschäftsführender Direktor der gesamten DFA. Er ist durch seine einflussreiche Mitarbeit an dem so genannten Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses von ärztlicher Seite hauptverantwortlich für die Zwangssterilisation von mehreren hunderttausend Menschen in der Zeit des Dritten Reiches. Die argumentative Grundlage für diese Gesetzgebung und ihre kriminelle Praxis waren unter anderem die von Rüdin und anderen angestellten empirischen Untersuchungen über die Vererblichkeit seelischer Erkrankungen. Rüdin gilt hier als ein zu dieser Zeit international anerkannter Pionier ^[21].

[Bearbeiten] Populationsgenetische Studien

Die grundlegendsten Aussagen zur Populationsgenetik der Schizophrenie betreffen die familiäre Häufung, Zwillingsstudien und Adoptionsstudien der Erkrankung. Zwar treten 80 % der Schizophrenien sporadisch auf, das Erkrankungsrisiko ist jedoch bei Verwandten ersten Grades (Eltern, Kinder, Geschwister) schizophren Erkrankter deutlich erhöht.

Frühe Untersuchungen über das familiäre Risiko bei Schizophrenie^[22]

Zeitraum	Anzahl der Studien	Verwandte	Inzidenz
1928–62 1928–62 1921–62 1930–41 1916–46 1926–38 1928–38 1928–41	14 12 5 4 3 5 4 4	Eltern Geschwister Kinder Onkel, Tanten Halbgeschwister Neffen, Nichten Enkel Cousins, Cousinen	14,1 % 8,5 % 12,3 % 2,0 % 3,2 % 2,2 % 2,8 % 2,9 %

Bei einem Lebenszeitrisiko von ca. 1 % für die Durchschnittsbevölkerung beträgt das Risiko eines Geschwisters eines Schizophrenen etwa 10 %, das eines zweieiigen Zwillingsgeschwisters ca. 14 % und das eines eineiigen Zwillingsgeschwisters etwa 46 %. Die Konkordanzraten für eineiige Zwillinge sind hoch, aber nicht hundert Prozent, was für eine genetisch Komponente der Erkrankung spricht, aber auch dafür, das Umweltfaktoren zur Verursachung der Schizophrenie beitragen.

Zwillingsstudien bei Schizophrenie^[23][24]

Studie	Übereinstimmende MZ-Paare	Übereinstimmende DZ-Paare
Kringlen, 1968 Fisher 1969 Tienari, 1975 Farmer, 1987 Onstad, 1991	14/55 5/21 3/20 6/16 8/24	4-10 % 10-19 % 3/42 1/21 1/28

Die Adoptionsstudien zur Schizophrenie haben schließlich gezeigt, dass das Erkrankungsrisiko nicht vom Erziehungsstil der leiblichen oder Pflegeeltern abhängt.

Eine Adoptionsstudie bei Schizophrenie^[25]

Probanden	Schizophreniefälle unter biologischen Verwandten	Schizophreniefälle in der Adoptivfamilie
Indexfälle Kontrolladoptivkinder	44/279 (15.8 %) 5/234 (2,1 %)	2/111 (1,8 %) 2/117 (1,7 %)

Diese Daten zeigen von Studie zu Studie teilweise große Unterschiede, die vermutlich im Wesentlichen auf das Studiendesign zurück gehen. Alle Arbeiten zur Frage der familiären Häufung der Schizophrenie zeigen aber einen Trend zu einem deutlich erhöhten Risiko in Abhängigkeit zum Verwandtschaftsgrad. Der Vererbungsmodus der Schizophrenie ist unklar. Ob ein Unterschied zwischen der familiären gegenüber der sporadischen Form der Schizophrenie besteht, ist nicht gesichert.^[26]

[Bearbeiten] Humangenetik der Schizophrenie

Zur Frage der molekularen Genetik der Schizophrenie wurden zahlreiche Studien durchgeführt. Die genetischen Studien beruhen im Wesentlichen auf zwei Ansätzen: Koppelungsstudien und Assoziationsstudien. Das Prinzip der Kopplung beruht darauf, dass ein "Krankheitsgen" mit einem "Markergen" gekoppelt ist. Das heißt einfach, dass die entsprechenden Gene auf einem Chromosom eng benachbart sind. Kopplungsanalysen lassen sich sinnvoll bei Erkrankungen mit mendelschem Erbgang einsetzen. Bei Assoziationsstudien sucht man nach beliebigen Sequenzvarianten, die mit einem Merkmal gemeinsam vererbt werden. Diese Art von genetischen Studien wird bei Untersuchungen bevorzugt, bei denen man prüfen will, ob ein vermutetes Kandidatengen mit einer Erkrankung im Zusammenhang steht. Ein genetischer Zusammenhang mit einer Erkrankung kann aber auch bei einem nicht-codierenden Genabschnitt bestehen. Assoziationsstudien haben eine geringere Aussagekraft als Koppelungsstudien. Zur Übersicht:^[27][28][29]

Eine Übersicht der jüngsten Arbeiten zur Genetik der Schizophrenie ergibt, das 6 Gene bzw. Genregionen als aussichtsreiche Kandidaten für ein "Schizophrenie-Gen" gehandelt werden:

• Das Dysbindin-Gen (DTNBP1) liegt auf dem Chromosom 6p22.3. Es findet sich vor allem im Bereich des Kleinhirns und des Hippocampus in postsynaptischen Strukturen. Es ändert mglws. die präsynaptische Funktion von Glutamat. Bei Schizophrenen gibt es Hinweise für eine reduzierte Expression des Dysbindin-Gens.
• Das Gen für Neuregulin 1 (NRG-1) liegt auf Chromosom 8p21. Das NRG-1 Gen ist sehr groß (über 1 Mb) und codiert für mehr als 15 Proteine. Es enthält alleine 6 Regulationsgene. Mglws. ist bei Schizophrenen eine Mutation im Regulationsgen IV des NRG-1 für eine veränderte Expression dieses NRG-1 Subtyps verantwortlich. Einige jüngere Studien legen nahe, das Veränderungen von NRG-1 und seinem Rezeptor ErbB4 das Risiko an einer Schizophrenie zu erkranken erhöhen.^[30]
• Das Gen für DISC1 wurde bei einer Familie mit Schizophrenie identifiziert, bei der man eine balancierte Translokation t (1,11)(q42;q14.3) gefunden hat. In diesem Bereich werden durch die Translokation zwei Gene zerstört: DISC1 und DISC2. DISC2 enthält keine codierende Abschnitte. Es regelt aber mglws. die Expression von DISC1 durch Bildung einer spezifischen Antisense-RNA. DISC1 ist mglws. verantwortlich für Prozesse der neuronalen Migration, da es an Anteile des neuronalen Zytoskelett bindet.
• Das Gen für DAOA (D-amino acid oxydase activator, früher G72) liegt auf Chromosom 13q22.34. DAOA wird nur bei Primaten im Bereich des Nucleus caudatus und der Amygdala exprimiert. Es aktiviert, wie der Name sagt, DAO (D-amino acid oxydase), die D-Serin oxydiert, welches wiederum ein Aktivator des NMDA-Glutamat-Rezeptors ist. Bei verschiedenen Studien wurde gefunden, das einige DAOA-Polymorphismen mit einem erhöhten Risiko für Schizophrenie einhergehen. DAOA gilt als ein "schwächerer" Kandidat, also NRG-1 und DISC 1.
• Das Gen für COMT liegt auf dem Chromosom 22q11. COMT hat eine Schlüsselrolle im Metabolismus der Katecholamine. Es baut im synaptischen Spalt Dopamin zu Homovanillinsäure und Methoxythyramin ab. Es gibt zwei Formen von COMT: eine lösliche Form (S-COMT) und eine membrangebundene Form (MB-COMT). Findet sich bei S-COMT im Codon 108 statt eines Methionin ein Valin und bei MB-COMT in Codon 158 statt eines Methionin ein Valin, dann geht dies mit einer erhöhten thermischen Stabilität des Proteins einher. Man vermutet, das Träger solcher Allele eine stabilere und also auch aktivere Form des COMT besitzen und daher bei ihnen Dopamin besser abgebaut wird. Verschiedene Studien haben gezeigt, das das Vorliegen der Valin-Variante mit einem erhöhten Risiko für Schizophrenie einher geht. Dieser Befund würde zur Hypofrontalitätsthese der Schizophrenie passen. Die Ergebnisse der Assoziationsstudien zu COMT/Schizophrenie sind allerdings sehr widersprüchlich.
• Das Gen für RSG4 liegt auf Chromosom 1q22. Es ist ein negativer Regulator von G-Protein-gekoppelten Rezeptoren. RGS4 wird durch dopaminerge Aktivität reguliert und regelt selbst wiederum die Aktivität von serotoninergen und glutamergen Neuronen. Es interagiert mit ErbB3, das ein Rezeptor von NRG1 ist.

Eine Zusammenfassung der Daten ist in der folgenden Tabelle gegeben:

Genetik der Schizophrenie.
x=Kandidat /=kein Kandidat

Autor	Dysbindin	Neuregulin	DAOA	DISC 1	COMT	RGS 4
Weinberger, 2005[31]: Norton, 2006[32]: Kirow, 2005[33]: Owen, 2005[34]: Harrison, 2005[35]: Shirts, 2004[36]:	x x x x x x	x x x x x x	x / x x x x	x x x x x /	/ x x x x x	x / x x x x

Von allen genannten Kandidatengenen gelten Dysbindin und NRG1 als aussichtsreichste Gene. Allerdings werden noch zahlreiche weitere Kandidaten in den diversen Übersichtsarbeiten genannt. Zu ihnen zählen der metabotrope Glutamatrezeptor GRM-3 auf Chromosom 7q, die Glutamat-Decarboxylase 1 auf Chromosom 2q und ein virales Oncogen AKT1, das bei Mäusen Thymome induziert. Eine Auswahl weiterer Befunde kann angeschlossen werden:

• als guter Kandidat galt die Region 1.4 im Chromosom 1, die aufgrund einer partiellen Trisomie 5 bei einer Familie mit zwei schizophren Erkrankten festgestellt wurde.^[37]
• bei einer Reihe von Familien mit schizophren Erkrankten fand sich eine partielle Translokation des Chromosoms 11 in der Nähe der Genregion, bei der sich Gene für den D2-Rezeptor, Tyrosinkinasen und NCAM (neuronales Zelladhäsionsmolekül) fanden.
• es gibt einen fragliche Zusammenhang eines Polymorphismus des 5-HT-2A-Rezeptors mit einem bevorzugten Ansprechen auf Clozapin.
• Marker auf dem Chromosom 18p betreffen möglicherweise schizophrene und affektive Psychosen.^[38][39]

Wegen der Vielzahl von Markern, die für die Schizophrenie auf praktisch allen Chromosomen mit Ausnahme der Nummer 23 gefunden wurden, bezweifeln inzwischen immer mehr Wissenschaftler, ob die bisherigen Untersuchungsstrategien für die Genetik der Schizophrenie zu einem Erfolg führen werden. Die amerikanische Genetikerin Lynn DeLisi hat deshalb vorgeschlagen, nicht mehr nach krankheitsassoziierten Mutationen zu suchen. Sie schlug vor, den Methylierungsstatus des X-Chromosoms bei Patienten mit einem Klinefelter-Syndrom und Schizophrenie zu untersuchen. Die Vorstellung ist dabei, das eine fehlerhafte Inaktivierung bestimmter Gene des X-Chromosoms zum Risiko für die Entstehung der Schizophrenie beträgt. Zu diesem Zweck haben DeLisi und andere den Methylierungsstatus von X-chromosomalen Genen untersucht, die nur beim Menschen vorkommen. ^[40]

[Bearbeiten] Neurochemie und Neuropharmakologie

Es liegt nahe, für die psychopathologischen Phänomene ähnliche neuronale Ursachen anzunehmen wie für die normalen psychischen Funktionen. Allerdings ist aufgrund der Vielfalt der Symptome der Schizophrenie nicht davon auszugehen, dass es ein spezifisches neurochemisches Störungsmuster gibt. Seit der Entdeckung der Neuroleptika konzentriert sich ein großer Bereich der wissenschaftlichen Ursachenforschung zur Schizophrenie auf die Frage, welche Bedeutung das dopaminerge System im Gehirn des Menschen für die Entstehung der Schizophrenie hat. In den letzten Jahren werden zunehmend auch andere Transmittersysteme untersucht. Dies hat unter anderem seine Ursache in der Entdeckung der so genannten atypischen Neuroleptika.

[Bearbeiten] Dopamin

Das Wirkprinzip der klassischen Neuroleptika ist die Blockade der Dopaminrezeptoren im Gehirn. Dadurch kommt es zu einer verminderten Aktivität der durch das dopaminerge System versorgten Nervenzellverbände.

[Bearbeiten] Anatomie der dopaminergen Systeme

Es gibt im menschlichen Gehirn vier dopaminerge Systeme. Das nigro-striatale System ist eine Verbindung dopaminerger Neuronen aus dem Hirnstamm zu den Basalganglien. Störungen des nigro-striatalen Systems führen bei der Parkinsonerkrankung zu Bewegungsstörungen. Bei der Einnahme von Neuroleptika kommt es zu ähnlichen Symptomen. Das tubero-infundibuläre System besteht aus dopaminergen Neuronen, die die Prolaktinsekretion regeln. Die Einnahme von Neuroleptika führt nicht selten zu einer Erhöhung des Prolaktins im Serum und entsprechender Nebenwirkungen. Das meso-limbische System ist für die Regulation von Affekten verantwortlich. Die meso-frontokortikalen und meso-hippokampalen Systeme werden für Prozesse im Bereich von Kognition und Gedächtnis verantwortlich gemacht.

[Bearbeiten] Dopamin und Dopaminrezeptoren

Es gibt zwei verschiedene Dopaminrezeptorfamilien, die mit den Abkürzungen D1 und D2 bezeichnet werden. Die D1-Familie enthält die zwei Subtypen D1 und D5. Die D2-Familie enthält die drei Subtypen D2, D3 und D4. Für die antipsychotische Wirkung der Neuroleptika sind hauptsächlich die D2-Rezeptoren verantwortlich. Messungen der Dopaminkonzentrationen bei schizophren erkrankten Menschen ergaben sehr widersprüchliche Ergebnisse. Vermutlich trägt der Dopaminüberschuss, der eine Schizophrenie verursacht, nicht wesentlich zu den messbaren Konzentrationen bei. Der Dopaminmetabolit Homovanillinsäure kann im Liquor gemessen werden. Seine Konzentration korreliert mit der Einnahme von Neuroleptika. Bei schizophrenen Patienten wurde in post-mortem-Studien eine vermehrte Anzahl von D2-Rezeptoren im Gehirn gefunden, was nach heute übereinstimmender Meinung durch die Einnahme von Neuroleptika verursacht ist. Zahlreiche Studien befassten sich mit dem Nachweis von an D2-Rezeptoren gebundenen radioaktiv markierten Neuroleptika bei Patienten und Probanden. Die Ergebnisse dieser Studien lassen folgende Schlussfolgerungen zu: bei den üblichen Dosierungen typischer Neuroleptika werden 70-80 % der Rezeptoren blockiert. Es gibt dabei keine Unterschiede zwischen Respondern und Non-Respondern. Klassische Neuroleptika blockieren dabei auch D1-Rezeptoren, atypische unter anderem auch Serotonin-Rezeptoren.

[Bearbeiten] Dopaminhypothese der Schizophrenie

Carlson und Snyder postulierten vor über zwanzig Jahren die Hypothese, dass psychotische Symptome durch einen Überschuss an Dopamin verursacht werden.^[41][42][43] Eine Blockade der Dopaminrezeptoren wird dann wie im Falle der Neuroleptika psychotische Symptome mildern. Andererseits kann die Einnahme von Amphetamin euphorisierend wirken und bei längerer Einnahme Psychosen auslösen.^[44][45] Amphetamin bewirkt eine Freisetzung von Dopamin und hemmt die Inaktivierung desselben. Amphetaminpsychosen sprechen sehr schnell auf die Gabe von Neuroleptika an. Diese Beobachtungen stützen die Dopaminhypothese. Die Dopaminhypothese kennt zwei Haupt-Probleme:

• schizophrene Minussymptome werden durch eine Dopaminblockade verstärkt. Aus diesem Grund postulierte Tim Crow die Existenz zweier verschiedener Schizophrenieformen (Typ I und Typ II)^[46].

• Die klinische Wirkung der Neuroleptika setzt nicht so schnell ein wie die pharmakologische Wirkung.

Nach Verabreichung einer ausreichenden Dosis eines Neuroleptikums sind spätestens nach zwei Stunden alle Dopaminrezeptoren besetzt. Die antipsychotische Wirkung setzt aber häufig erst ein, wenn ein Neuroleptikum über Tage oder gar Wochen eingenommen wird. Deshalb vermutet man als antipsychotischen Wirkmechanismus nicht die Rezeptorblockade selbst, sondern den verzögert einsetzenden Depolarisationsblock. ^[47]

[Bearbeiten] Glutamat

Seit über 15 Jahren wird auch eine Glutamat-Hypothese der Schizophrenie diskutiert. Ein starkes Argument für diese Hypothese ist die Existenz eines analogen Phänomens zur Amphetaminpsychose, der Glutamatpsychose durch Phencyclidin (PCP). Die psychoseauslösende Wirkung des Phencyclidins ist seit langem bekannt. Vor allem das L-Isomer des PCP-Derivates Ketamin, das in der Tiermedizin und früher auch in der Kinderheilkunde für Narkosen eingesetzt wurde, kann akute Psychosen auslösen. PCP kann bei gesunden Probanden nicht nur Positiv- sondern auch Negativ-Symptome auslösen. Die PCP-Psychose gilt daher als ideales Modell für die Schizophrenie.

Zur Neuroanatomie der glutamergen Neurone ist zu bemerken, das es sich beim Glutamat um den wichtigsten Neurotransmitter der cortikalen Neurone handelt. Es sind bislang acht glutamerge Rezeptoren identifiziert worden. Sie teilen sich in zwei Gruppen: drei ionotrope und fünf metabotrope Rezeptoren. Von allen Glutamat-Rezeptoren ist der NMDA-Rezeptor der psychiatrisch interessanteste. Er ist auch am intensivsten untersucht. Zur Übersicht vergleiche: ^[48].

[Bearbeiten] Serotonin (5-HT)

Das serotonerge System hat elementaren Einfluss auf Wahrnehmung und Empfinden. So ist die Halluzinogenesis "klassischer" Halluzinogene, wie beispielsweise Meskalin, auf serotonerge Mechanismen zurückzuführen. Zentrale Bedeutung kommt dabei dem 5-HT_2A-Rezeptor zu.^[49] So zeigen Arzneistoffe, die bevorzugt den 5-HT_2A-Rezeptor hemmen (MDL 100907), eine antispychotische Wirkung. Weitere Serotonin-Rezeptoren stehen in der Diskussion, an der bewusstseinsverändernden Gesamtwirkung einiger Halluzinogene mit beteiligt zu sein, darunter 5-HT_1A^[50], 5-HT_5A, 5-HT₇. Dennoch fällt es schwer, aus diesen Erkenntnissen ein schlüssiges Erklärungsmodell der Schizophrenie herzuleiten. Denn schizophrene Patienten erleben die durch serotonerge Halluzinogene erzeugten Psychosen anders als die ihnen vertrauten Krankheits-Symptome. (Leuner, H.) Dies schränkt den Wert der "LSD"-Psychose als Modell für die Schizophrenieforschung ein.

Osmond und Symythies stellten 1952 die Transmethylierungshypothese der Schizophrenie auf.^[51] Diese besagt, dass körpereigene Substanzen in psychose-auslösende Stoffe, ähnlich dem LSD, umgebaut würden. Diese Hypothese gilt als nicht belegt.

[Bearbeiten] Morphologische Befunde

[Bearbeiten] Anfänge

Neuropathologische Untersuchungen bei Menschen, die an einer Schizophrenie erkrankt waren, datieren aus der Zeit des Beginns der Hirnforschung. In den 90er Jahren des 19.Jh. gründete Emil Kraepelin ein neuroanatomisches Labor an der Universität München. Seine Schüler Alois Alzheimer, Gaupp und Franz Nissl begannen dort mit ihren Studien zur Neuropathologie der Schizophrenie.

Alzheimer publizierte 1897 eine der ersten Arbeiten zu diesem Thema ^[52] Bis Mitte des 20. Jh. wurden zahlreiche Studien zu diesem Thema veröffentlicht, die aber keine einheitlichen Ergebnisse vorweisen konnten. Daher wurde über einen Zeitraum von mehr als 30 Jahren kaum in diesem Bereich publiziert. ^[53]

[Bearbeiten] Nichtfunktionelle Bildgebung

[Bearbeiten] Pneumenzephalographie

Der Beginn der modernen Forschungen zu den morphologischen Veränderungen bei Schizophrenien bilden die bereits in den 50er Jahren von Gerd Huber durchgeführten pneumenzephalographischen Untersuchungen. Dabei entdeckte Huber die Ventrikelasymmetrie bei Schizophrenen. ^[54] Bei der Pneumenzephalographie wird der Liquor großenteils gegen Luft ausgetauscht und es werden konventionelle Schädel-Röntgenaufnahmen gemacht. Die Luft in den inneren und äußeren Hohlräumen des Gehirns bewirkt einen Kontrasteffekt, der die Umrisse des Gehirns und je nach Lagerung des Patienten Teile des Ventrikelsystems plastisch dargestellt erscheinen lässt. Dieses Verfahren wurde in der Ära vor der Computertomographie unter anderem zur Diagnose von Hirntumoren eingesetzt und zur Planung stereotaktischer Operationen.

[Bearbeiten] CCT und MRT

Seit der Erfindung der Computertomographie und der ersten CT-Studie bei schizophrenen Patienten durch Johnstone^[55] wurden über 200 computertomographische und kernspintomographische-Studien bei diesen Patienten durchgeführt. Diese Untersuchungen haben bewiesen, dass Menschen mit einer Schizophrenie links betont erweiterte Seitenventrikel haben. Die Untersuchungsbefunde deuten darauf hin, dass es unter den an Schizophrenie erkrankten Menschen mit einer Ventrikelasymetrie keine weiteren Untergruppen mit einem speziellen Typ von Ventrikelerweiterung gibt. Es gibt zudem keine eindeutige Korrelation der Ventrikelweite zu einem spezifischen Symptom. Zudem ist dieses Phänomen nicht schizophrenie-spezifisch, es findet sich auch bei Patienten mit affektiven Störungen. Die Ventrikelerweiterung scheint genetisch determiniert zu sein. Zumindest findet sich bei den Patienten keine Korrelation zu einem anderen untersuchten Merkmal wie Alter, Geschlecht, Behandlung, soziale Gruppe etc.. Allerdings finden sich die Ventrikelerweiterungen auch bei den nahen Verwandten der Patienten. Bislang gibt es noch keine Ergebnisse von prospektiven Studien zur Frage des Erkrankungsrisikos bei Ventrikelerweiterung. Die Ursache des Phänomens liegt vermutlich in einer Verringerung der Anzahl der Zellen, die den Ventrikelräumen benachbart sind. Teilweise geht die Ventrikelerweiterung auf das Konto von Volumenminderungen im Bereich des Hippocampus. Zur Übersicht:^[56]

[Bearbeiten] Funktionelle Bildgebung

[Bearbeiten] PET- und SPECT-Untersuchungen

Der bekannteste Befund aus funktionellen bildgebenden Untersuchungen mittels PET und SPECT ist das 1971 entdeckte Phänomen der Hypofrontalität bei schizophrenen Patienten. Franzen und Mitarbeiter beobachteten in ihrer Pionier-Studie eine Minderung der frontalen Hirndurchblutung.^[57] Die frontale Minderperfusion beträgt bei allen seither durchgeführten Studien 1-8 %. Das Phänomen ist schon sehr bald mit der Vermutung verknüpft worden, dass bei Schizophrenen der frontale Cortex eine dopaminerge Minderaktivierung zeigt. Es ist anzunehmen, dass eine Art Gegenregulationsbemühung der frontalen Neurone zu einer dopaminergen Übersteuerung führt. Der durch die Hypofrontalität verursachte relative Dopaminüberschuss im limbischen System und in anderen cortikalen Regionen könnte dann zu den psychotischen Symptomen der Schizophrenie führen.

[Bearbeiten] fMRT- und MRS-Studien

Auch mithilfe der funktionellen Kernspintomographie wurde die Minderaktivierung des dorsolateralen präfrontalen Kortex bestätigt ^[58]. Besonders eindrucksvoll war der Nachweis, dass Patienten, die Stimmen hören, eine Aktivierung im primären akustischen Cortex zeigen ^[59][60]. Mithilfe der Phosphor-31-Magnet-Resonanz-Spektroskopie wurde ebenfalls ein verminderter Energieumsatz im Frontalhirn von schizophrenen Patienten gefunden. Mittels Wasserstoff-Spektroskopie kann man die neuronenspezifischen Substanzen (N-Acetyl-Aspartat) und den Marker für degenerative Prozesse Cholin nachweisen. Bei schizophrenen Patienten konnte übereinstimmend im Hippocampus eine Reduktion des NAA gefunden werden, bei unveränderten Werten für Cholin. Das bedeutet, dass die Minderaktivierung des Hippocampus bei Menschen mit einer Schizophrenie nicht auf degenerative Prozesse zurück zuführen ist. Zur Übersicht: ^[61]

[Bearbeiten] Bildgebung und kognitive Leistungen

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Befunde zur Lokalisation von kognitiven Defiziten bei Patienten mit einer Schizophrenie.

Kognitive Leistungen und Hirnregionen, die bei Patienten mit einer Schizophrenie in der funktionellen Bildgebung eine gestörte Signaländerung zeigen. Modifiziert nach: ^[61]

Kognitive Domäne	Beschreibung der kognitiven Leistung	Hirnregion mit gestörter Signaländerung
Exekutivfunktionen Aufmerksamkeit Wahrnehmung Motorik Gedächtnis Arbeitsgedächtnis Sprache	Handlungsplanung Fähigkeit zur fokussierten Aufmerksamkeit Verarbeitung von Einzelinformationen Koordinierte und zielgerichtete Bewegung Erinnerung schnelles Speichern und Wiedererinnern Verstehen und Produktion von Sprache	Präfrontaler Kortex Cingulum sensorische Areale (Visuell, auditorisch) Motorcortex Hippokampus präfrontaler und parietaler Kortex lateraler Temporallappen

[Bearbeiten] Neuropathologische Befunde

Aufgrund der radiologischen Befunde zur Ventrikelasymmetrie durch Huber und Johnstone kam es Anfang der 80er Jahre des 20.Jh zu einer Renaissance der neuropathologischen Untersuchungen der Schizophrenien.

[Bearbeiten] Limbisches System

Den Beginn der modernen neuropathologischen Untersuchungen zur Schizophrenie bilden die Arbeiten von Bogerts.^[62] Dessen Arbeitsgruppe hat ab 1984 in verschiedene Untersuchungen gezeigt, dass es bei Menschen mit einer Schizophrenie eine Volumenminderung im Bereich des Hippocampus und der Amygdala gibt. Volumenminderungen im Bereich des Thalamus sind gleichfalls beobachtet worden, die Befunde sind aber nicht so signifikant. Veränderungen sind auch im Bereich des Gyrus cinguli beschrieben worden.

[Bearbeiten] Area entorhinalis

Die Area entorhinalis ist bei schizophrenen Patienten intensiv untersucht worden und die Befunde sind umstritten. Die Arbeitsgruppe um Jakob und Beckmann hat die Befunde gut dokumentiert^[63], andere konnten sie nicht reproduzieren. Zu einer Übersicht vgl.:^[64] Im Einzelnen handelt es sich um die Beobachtung von abnorm und rotiert gelagerten Neuronen. Das Hauptproblem dieser Untersuchungen ist die geringe Fallzahl: Insgesamt wurden bislang bei kaum mehr als zwei Dutzend Patienten post-mortem Studien zu diesem Zweck durchgeführt.

[Bearbeiten] Migrationsstörungen

Ähnliche Veränderungen wie in der Area entorhinalis wurden teilweise auch im Hippocampus gefunden. Man vermutet, dass die Ursache dieser rotiert gelagerten Neurone Migrationsstörungen sind. Da man solche Veränderungen auch bei schizophrenen Opfern der Atombombenabwürfe in Hiroshima und Nagasaki fand, wurden Studien mit der Fragestellung durchgeführt, ob Menschen mit einer Schizophrenie gehäuft Mutationen im Bereich der DNA-Reparatursysteme haben. Diese Studien haben kein positives Ergebnis erbracht. Zu der Annahme einer genetisch bedingten oder früh erworbenen Migrationsstörung passen allerdings Beobachtungen, das später schizophren Erkrankte als Kinder überdurchschnittlich häufig neurologische Defizite zeigen (motorische Ungeschicklichkeit oder atavistische Reflexe wie das Fingerspreizphänomen).

[Bearbeiten] Volumenminderung

Neuroradiologische Untersuchungen haben bewiesen, dass es morphologische Veränderungen bei Patienten mit einer Schizophrenie gibt. Die Ursache dieser Veränderung wird seit etwa 20 Jahren intensiv erforscht. Die Befunde sind allerdings bislang nicht eindeutig interpretierbar. Eine Ursache dafür ist die geringe Zahl der Studien. Eine Übersicht von 2002 listet lediglich 70 post-mortem Untersuchungen auf. Nur sehr wenige Befunde sind eindeutig repliziert, nur wenige Studien sind methodisch vergleichbar. Obwohl beispielsweise die Volumenreduktion von Hippocampus und Amygdala bei schizophrenen Patienten durch bildgebende Verfahren inzwischen unbezweifelbar belegt ist, gibt es keine replizierten neuropathologischen Befunde zur Volumenreduktion oder Nervenzellverluste des Hippocampus. Die Ursache dieser Veränderung ist also bislang unklar.

[Bearbeiten] Ursachen

Wiewohl die Datenlage für die neuropathologischen Untersuchungen unübersichtlich erscheint, gibt es doch eindeutige Befunde. Bei keiner der Untersuchungen wurden Hinweise für Veränderungen gefunden wie sie bei klassischen degenerativen Hirnprozessen zu erwarten sind. Die morphologischen Veränderungen bei der Schizophrenie sind also nicht mit denen bei Morbus Alzheimer, Multiple Sklerose oder Chorea Huntington vergleichbar. Zur Übersicht vgl.: ^{[65] [66]}

[Bearbeiten] Sonstige organische Faktoren

[Bearbeiten] Geburtskomplikationen

Mednick und Schulsinger haben Anfang der 60er Jahre behauptet, dass Geburtskomplikationen ein Risikofaktor für Schizophrenie seien.^[67] Die bislang angestellten Untersuchungen ergaben aber, dass das Erkrankungsrisiko durch Geburtskomplikationen um maximal 1% steigt. Gelegentlich wurde die Vermutung geäußert, dass umgekehrt die genetische Disposition zur Schizophrenie mit Reifungsstörungen einhergeht und dann sekundär möglicherweise zu Geburtskomplikationen führt.^[68]

[Bearbeiten] Infektions- und Immunhypothesen

Die Infektions- und Immunhypothesen gehen auf Wagner-Jauregg zurück. Dieser erhielt den Nobelpreis für Medizin für seine Malaria-Experimente (Impfmalaria) bei psychotischen Patienten mit einer Lues. Es gibt keine soliden Daten, die diese Hypothesen belegen. Weder sind bei schizophrenen Patienten im Rahmen von postmortalen Untersuchungen Hinweise für das Vorliegen einer entzündlichen Erkrankung des ZNS gefunden worden, noch gibt es konsistente Ergebnisse bei Untersuchungen auf spezifische Antikörper gegen neurotrope Viren oder fremder DNA. Natürlich schließen die negativen Befunde nicht aus, dass Infektionen mit Erregern vorliegen, die sich ins Genom integrieren, oder die sich nur intrazellulär vermehren (Borrelien). Es gibt allerdings epidemiologische Daten, die für die Infektionshypothese sprechen: Retrospektiv fand man, dass das Erkranken der Mutter eines späteren Patienten an einer Virus-Grippe während Grippeepidemien zu der Zeit des zweiten Trimenon das Risiko des Ungeborenen, später an einer Schizophrenie zu erkranken, erhöhen. Auch gibt es ein Überwiegen der Wintergeburten von schizophrenen Patienten auf der Nordhalbkugel, was mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko der Mutter in der Zeit des zweiten Trimenon für Virusinfektionen einhergeht.

[Bearbeiten] Symptom und Diagnose

Dieser Abschnitt gibt eine Übersicht über die Formen des krankheitsbedingten Erlebens und Verhaltens von Patienten mit einer Schizophrenie (Symptomatik), sowie über das Verfahren des richtigen Erkennens der Erkrankung (Diagnose). Aufgrund der Vielgestaltigkeit der Schizophrenie als einer Gruppe von Erkrankungen (Bleuler) ist eine einheitliche Beschreibung von Symptomen nicht möglich.^[69] Es gibt auch keine Kardinalsymptome der Schizophrenie im engeren Sinne, da die Ursache der Erkrankung unbekannt ist. Im Laufe der Zeit wurden unterschiedliche Krankheitskonzepte der Schizophrenie entwickelt, die jeweils einen eigenen Wert auf bestimmte Symptome gelegt haben.

[Bearbeiten] Grundlagen

Die Grundlagen eines diagnostischen psychiatrischen Prozesses können unter den allgemeinen Stichworten der psychiatrischen Untersuchung und Befunderhebung und der psychiatrischen Diagnose und Klassifikation zusammengefasst werden. Die psychiatrische Untersuchung umfasst Gespräch, Befunderhebung und verschiedene Untersuchungsebenen. Um diese zu strukturieren wurden die unterschiedlichsten Erhebungsinstrumente entwickelt. Für den deutschsprachigen Bereich sei hier vor allem das AMPD-System erwähnt. Die psychiatrische Klassifikation kennt heute zwei Klassifikationssysteme, den ICD der WHO und das DSM der APA. Zur klassifikatorischen Diagnostik wurden spezielle Erhebungsinstrumente entwickelt. Das sog. SKID dient dabei zur Klassifikation nach dem DSM und das IDCL dient als Checkliste für eine Klassifikation nach dem ICD-System. Es gibt auch eine Reihe von Erhebungsinstrumenten, die für beide Klassifikationssysteme geeignet sind (DIA-X).

[Bearbeiten] Symptome und Zeichen der Schizophrenie

Die krankhafte Erlebnisweise von Patienten mit einer Schizophrenie ist sehr vielgestaltig. Man unterscheidet unspezifische Symptome und charakteristische Symptome. Unspezifische Symptome treten nicht nur bei der Schizophrenie auf, sie helfen deshalb nicht bei der Erkennung der Krankheit.^[70] Sie können aber ein Maß für die Schwere der Erkrankung sein. Charakteristische Symptome sind solche, die sich bei der Schizophrenie häufig finden. Man unterscheidet dabei charakteristische Symptome für die verschiedenen Krankheitsphasen und charakteristische Symptome für verschiedenen Krankheitstypen der Schizophrenie. Bei den charakteristischen Symptomen im Verlauf der Krankheit unterscheidet man vor allem die Positiv- oder Plussymptomatik, die die akute Phase der Schizophrenie kennzeichnet von der Negativ- oder Minussymptomatik, die im ganzen Krankheitsverlauf vorherrschend sein kann.^[71] Die vorherrschenden Symptome der Subtypen der Schizophrenie lassen sich unter den Stichworten Wahn für die paranoide Schizophrenie, affektive Veränderungen und Desorganisation des Denkens für die hebephrene Schizophrenie und psychomotorische Störungen für die katatone Schizophrenie zusammenfassen. Schließlich kann man noch Krankheitsmerkmale unterscheiden, die sich nur oder vorwiegend durch einen Bericht des Patienten erschließen lassen (Stimmenhören) und solche, die sich nur oder vorwiegend durch Beobachtung erschließen lassen (Bewegungsstarre). ^[72] Dem Vorschlag Kurt Schneider folgend^[73] unterscheidet Gerd Huber in seinem Lehrbuch abnorme Erlebnisweise und abnormen Ausdruck. ^[74] Diese Unterscheidung spiegelt die begriffliche Differenz von klinischen Symptomen (Beschwerden des Patienten) und klinischen Zeichen (Befund einer körperlichen Untersuchung) wieder.

[Bearbeiten] Unspezifische psychische Symptome

Es gibt eine Reihe von unspezifischen Symptomen bei der Schizophrenie. Solche Symptome erlauben nicht die Diagnose der Erkrankung. Sie treten auch bei anderen Erkrankungen auf und die Tatsache, dass ein Mensch solche Beschwerden hat, sagt nicht, dass er an einer Schizophrenie erkrankt ist. Aber viele Patienten mit einer Schizophrenie zeigen zusätzlich zu den charakteristischen Symptomen der Krankheit unspezifische Symptome. Eine Systematik der unspezifischen Symptome der Erkrankung kann auf verschiedene Weise erfolgen.

Vorpostensymptome der Schizophrenie Eine Möglichkeit die unspezifischen Symptome der Schizophrenie zu klassifizieren besteht darin, die Vorpostensymptome der Erkrankung zu identifizieren. Diese Vorpostensymptome oder häufigen Frühzeichen der Erkrankung sind in Untersuchungen zum Beginn und Frühverlauf der Schizophrenie identifiziert worden. Die häufigsten Symptome im Frühverlauf der Schizophrenie sind: Unruhe, Depression, Angst, Denk- und Konzentrationsstörungen und Sorgen. ^[75] Andere Untersucher haben als häufige Frühwarnzeichen folgende gefunden: Ruhelosigkeit: 72%, Schlafstörungen: 64%, Nervosität: 62%, Schwierigkeiten bei der Arbeit: 60%, Gefühl, nicht verstanden zu werden: 56%.^[76]

Häufige Allgemeinsymptome bei Schizophrenen Eine andere Möglichkeit, die unspezifischen Symptome der Schizophrenie zu klassifizieren wird in Skalen zur Erfassung des psychopathologischen Befundes realisiert. Eine häufig benutzte Skala ist die Positiv- und Negativ-Syndrom Skala (PANSS). Sie enthält neben sieben Positiv- und sieben Negativ-Symptomen auch eine Liste von sechzehn unspezifischen Symptomen wie Angst, Schuldgefühle, Sorge um körperliche Integrität oder Willensstörung usw. ^[77]

[Bearbeiten] Charakteristische psychische Krankheitsmerkmale

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die charakteristischen psychischen Krankheitsmerkmale der Schizophrenie zu klassifizieren: nach dem Positiv-Negativ-Konzept, nach den Symptomen der akuten und chronischen Schizophrenie, nach häufig auftretenden Symptomen oder im Sinne der Erstrangsymptome nach Kurt Schneider. Die Symptome der Schizophrenie können in die zwei Gruppen der Positiv- und Negativ-Symptome eingeteilt werden. Dabei sind die Positivsymptome solche, die bei einem akuten Schub der Erkrankung besonders deutlich zutage treten und die Negativsymptome solche, die häufig als ein zeitlich überdauerndes Merkmal der Krankheit imponieren. Als Negativsymptome gelten die so genannten „sechs A“ nach Andreasen: Affektverflachung, Alogie (Sprachverarmung), Abulie/Apathie (Willenlosigkeit), Anhedonie (Unfähigkeit positive Gefühle zu empfinden), Aufmerksamkeitsstörungen und Asozialität (Störung der Kontaktfähigkeit).^[78] Die häufigsten Positivsymptome sind: Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen und Ich-Erlebnisstörungen. Obwohl das dichotome Modell der Schizophrenie das Nancy Andreasen in dieser Arbeit vorgestellt hat, einer kritischen Überprüfung nicht standhielt, war die Einführung des Positiv-Negativ-Konzeptes in der Schizophrenieforschung überaus erfolgreich. Wenn man nach Tim Crow die Schizophrenie in Typ I und Typ II-Schizophrenie unterteilt, dann ergibt sich eine Ordnung der Symptome danach, ob sie vorwiegend in der akuten oder in der chronischen Phase auftreten. ^[79] Die häufigsten Symptome der akuten Phase sind u.a.: Mangel an Krankheitseinsicht, akustische Halluzinationen und Wahn. Die häufigsten Symptome der chronischen Phase sind u.a.: sozialer Rückzug, Antriebsarmut und Sprachverarmung. Diese Klassifikation der Schizophrenie konnte aber in nachfolgenden empirischen Untersuchungen nicht repliziert werden.

Die Erstrangsymptome der Schizophrenie nach Kurt Schneider sind:

• die dialogischen und kommentierenden akustischen Halluzinationen;
• Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung und Willensbeeinflussung;
• Wahnwahrnehmung, Gefühl des Gemachten und leibliche Beeinflussungserlebnisse.

Die empirisch häufigsten Symptome der Schizophrenie sind: Störungen von Denken und Sprache (hier vor allem die Denkzerfahrenheit), Störungen der Affektivität (Affektverflachung und Depressivität), Halluzinationen (dialogische und kommentierende Stimmen), Wahn (z. Bsp. der Verfolgungswahn) und Ich-Störungen (die sog. Störungen der Meinhaftigkeit des Erlebens). Durch die Untersuchung von Symptomgruppen haben verschiedene Untersucher Hypothesen für eine Subklassifikation der Schizophrenie aufgestellt, die das alte Klassifikationssystem nach Kraepelin (paranoid, hebephren, kataton) ablösen sollte. Überraschender Weise haben sich fast alle diese Versuche als untauglich erwiesen, die Schizophrenie klinisch in Subtypen zu unterteilen. Das Konzept der Syndromcluster nach Liddle (Realitätsverzerrung, psychomotorische Verarmung und Desorganisation) erscheint verschiedenen Autoren als Erfolg versprechender, da es den empirischen Nachweis und die klinische Beobachtung stützt, das schizophrene Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung Symptome der verschiedenen Subtypen im Wechsel zeigen können.

Erlebnisweise und Ausdruck

In Anlehnung an K. Schneider unterscheidet G. Huber die abnorme Erlebnisweise vom abnormen Ausdruck. Als abnorme Erlebnisweise der Schizophrenen gelten demnach vor allem die Symptome ersten Ranges nach Schneider, die sich auch als Symptomgruppe 1-4 im ICD 10 finden. Die Tabelle gibt einen nach Huber modifizierten Überblick:

Symptome ersten und zweiten Ranges nach Schneider

Abnorme Erlebnisweise	Symptome ersten Ranges	Symptome zweiten Ranges
Akustische Halluzinationen Leibhalluzinationen andere Halluzinationen Schizophrene Ich-Störungen Wahn	Dialogische Stimmen, Kommentierende Stimmen, Gedankenlautwerden Leibliche beeinflussungserlebnisse (kommt nicht vor) Gedankeneingebung, Gedankenentzug. Gedankenausbreitung, Willensbeeinflussung Wahnwahrnehmung	Sonstige akustische Halluzinationen Zönästhesien im engeren Sinne Optische, olfaktorische, gustatorische Hall. (kommen nicht vor) Einfache Eigenbeziehung, Wahneinfall

Ausdruckssymptome im weiteren und engeren Sinne

Ausdruckssymptome im weiteren Sinne	schizophrene Ausdrucksstörungen im engeren Sinne
Formale Denkstörungen: (Denkzerfahrenheit und Gedankenabbrechen). Katatone Störungen Affekt und Kontaktstörungen. Ausdrucksstörungen im engeren Sinne.	Psychomotorik: „Verlust an Grazie“ Mimik: „Paramimie“ Sprachlicher Ausdruck: (Neologismen, Flickworte, Verschrobene Sprache) Ganzheitliche Ausdrucksverzerrungen: distanzloses oder bizarres Verhalten

[Bearbeiten] Körperliche Symptome und Zeichen

Patienten mit einer Schizophrenie haben gelegentlich bestimmte körperliche Symptome, sog. „neurological soft signs“ (nichtlokalisatorische neurologische Zeichen). ^[80] Zu ihnen zählen abnorme unwillkürliche Bewegungen, intermittierende Sakkaden^[81][82] und eine reduzierte p300-Amplitude. ^[83] Außerdem findet sich bei Schizophrenen eine Vielfalt von vegetativen Störungen. ^[84] Die Bewertung solcher Phänomene wie der gestörten Augenfolgebewegung bei schizophrenen Patienten und ihren nächsten Angehörigen ist umstritten. Manche Autoren haben vermutet, es handele sich um einen so genannten intermediären Endophänotyp, eine Störung, die genetisch bedingt ist und eng mit der physiologischen Ursache der Schizophrenie verknüpft ist.^[85] Diese Hypothese ist allerdings umstritten, wiewohl das Konzept der Endophänotypen im Rahmen einer neurobiologischen Ursachenforschung zur Schizophrenie sehr populär ist. ^[86]

[Bearbeiten] Technische Untersuchungsbefunde

Generell gilt, dass Patienten mit einer Schizophrenie bei technischen Untersuchungen keine Auffälligkeiten zeigen. Die körperliche Gesundheit gilt ja gemäß den Diagnosekriterien des ICD als Voraussetzung dafür, das die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden darf. Die Ausnahmen von dieser Regel werden in dem Abschnitt Ursachen der Schizophrenie ausführlich diskutiert. Unabhängig davon findet man bei Patienten, die schon länger erkrankt sind und eine chronische Verlaufsform der Erkrankung zeigen aufgrund von Begleiterkrankungen nicht selten Blutbildveränderungen. So können Neuroleptika geringfügige Erhöhungen der Leberwerte verursachen. Manche Patienten zeigen Verhaltensanomalien (z. Bsp. eine wahnhaft induzierte Polydipsie), die sich dann in veränderten Laborwerten darstellen (im Falle der Polydipsie eine Erniedrigung der Serum-Natriumwerte).

[Bearbeiten] Die operationalisierte Diagnose der Schizophrenie

Für das Verständnis der Diagnoseprinzipien für die Schizophrenie (wie für alle seelischen Erkrankungen) nach dem ICD- oder DSM-Katalogen muss man sich die Kennzeichen aktueller Klassifikationssysteme in der Psychiatrie merken. ^{[87] [88] [89] [90] [91] [92] [93]}

Es sind dies:

• das Konzept der operationalisierten Diagnostik,
• das Phänomen der Komorbidität und
• das Prinzip der multiaxialen Diagnostik.

[Bearbeiten] Operationalisierte Diagnostik

Um eine operationalisierte Diagnostik für eine Erkrankung vornehmen zu können braucht man zwei Dinge: erstens diagnostische Kriterien, also Symptome, Zeichen, Befunde, Zeit- und Verlaufskriterien im Sinne von Einschluss- und Ausschlusskriterien; zweitens Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln für diese Kriterien.

Die Symptomkriterien werden in Lehrbüchern der Psychopathologie oder in den Handbüchern und Manualen zu psychiatrischen Skalen genau beschrieben und sind oftmals vom alltäglichen Sprachgebrauch verschieden. Die benutzen Begriffe, wie „Episode“ oder „Störung“ unterliegen ebenfalls genauen Definitionen und dürfen nicht mit Alltagsbegriffen verwechselt werden. Die Operationalisierung erfolgt unterschiedlich streng, für Forschungszwecke etwa werden strengere Kriterien angelegt.

Für die Schizophrenie unterscheidet der ICD-Katalog allgemeine diagnostische Kriterien für die Schizophrenie und einen Ausschlussvorbehalt. Dann werden diagnostische Kriterien für die Subtypen der Erkrankung (paranoid, hebephren, kataton und undifferenziert) vorgeschrieben, sowie für die postschizophrene Depression, das schizophrene Residuum und die Schizophrenia simplex. Außerdem werden Regeln für die Verlaufsbilder angegeben.

Der diagnostische Algorithmus zur Schizophrenie sieht gemäß ICD 10 folgendes vor. Es zuerst wird ein Zeitkriterium definiert (Die Symptome müssen mindestens einen Monat kontinuierlich vorliegen.) Sodann werden zwei Reihen von Symptomgruppen definiert. Die erste Reihe umfasst die Symptomgruppen 1-4 Die zweite Reihe umfasst die Symptomgruppen 5-9. Dabei stimmt die Symptomgruppe 1-4 nach dem ICD 10 inhaltlich weitgehend mit den Erstrangsymptomen nach Kurt Schneider überein.

Zum Abschluss wird Ausschlussvorbehalt definiert. Eine Schizophrenie soll nicht diagnostiziert werden, wenn die Symptomkonstellation eher auf ausgeprägte manische oder depressive Zustände schließen lässt. (Differentialdiagnose resp. Differentialtypologie nach K. Schneider gegen andere „endogene Psychosen“) oder wenn eine somatische Gehirnerkrankung vorliegt (Tumor) oder wenn Hinweise für Intoxikationen oder Substanzentzug als Ursache für die Symptome vorliegen (Differentialdiagnose gegen körperlich bedingte Störungen = „organische Psychosen“)

Der Algorithmus lautet dann: Wenn ein eindeutiges Symptom der Symptomgruppe 1-4 oder zwei eindeutige Symptome der Symptomgruppen 5-9 mindestens einen Monat kontinuierlich vorliegen und sich keine Ausschlusskriterien finden, darf die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden.

Für die Schizophrenie wird dann noch die Krankheit den Subtypen nach dem ICD zugeordnet und das Verlaufsbild mit Hilfe von acht verschiedenen Regeln klassifiziert. Eine operationalisierte ICD-Diagnose der Schizophrenie kann dann etwa so aussehen:

• Wenn ein Patient über mindestens einen Monat einen kulturell unangemessenen Wahn zeigt (Symptom der Symptomgruppe 1-4),
• wenn Symptome der anderen Subtypen im Hintergrund stehen (z. Bsp. katatone Symptome),
• wenn die Auschlußkriterien erfüllt sind,
• wenn die Symptome schubförmig über mehrere Jahre immer wieder aufgetreten sind und
• wenn der Patient zwischen den akuten Krankheitsphasen symptomfrei oder symptomarm war, lautet die Diagnose:
• Paranoide Schizophrenie (Subtyp Nr.1) F 20.0
• episodisch remittierend (Verlaufskriterium Nr. 3) .x3.

Die vollständige Notation heißt dann:

• Paranoide Schizophrenie, episodisch remittierend (ICD 10 F 20.03)

[Bearbeiten] Komorbidität

Mit dem Begriff der Komorbidität meint man das gemeinsame Auftreten verschiedener Erkrankungen. Die Diagnoseregeln des ICD 10 fordern, das man kein Symptom unterschlägt, weil es nicht zu einer Diagnose passt, sondern so viele Diagnosen stellt, wie zur Abbildung aller gefundenen Symptome notwendig sind. Dieses Vorgehen ist keineswegs selbstverständlich, was erst im Vergleich mit historischen Konzepten, etwa Karl Jaspers Schichtenregeln klar wird.

In den modernen Diagnosesystemen geht man von solchen, zwar nahe liegenden aber dennoch empirisch nicht belegbaren Vorannahmen ab. Die Gründe dafür sind vielfältig:

• Patienten mit mehreren Erkrankungen sind schwerer erkrankt und ihre Prognose ist ungünstiger.
• Die Komorbidität kann Hinweise auf die Ätiologie einer Erkrankung geben.
• Wenn man die Schichtenregel verlässt, ändern sich die Prävalenzraten: Bestimmte Diagnosen treten dann häufiger auf.

Die Einführung des Konzeptes der Komorbidität hat ergeben, dass bestimmte Erkrankungen (beispielsweise Sucht oder Persönlichkeitsstörungen) häufig kombiniert auftreten. Dieses Phänomen wird unterschiedlich erklärt, etwa so, dass komorbide Erkrankungen Folge einer bestimmten anderen Erkrankung seien (Beispiel: Sucht als Folge der Angst), dass die Komorbidität auf gemeinsame Ursachen verschiedener Erkrankungen hinweist (Beispiel: Angst und Depression) oder dass die Komorbidität ein Artefakt aufgrund unscharfer diagnostischer Kriterien oder fehlerhafter Diagnosealgorithmen sei (Beispiel: abhängige Persönlichkeit und soziale Phobie).

[Bearbeiten] Multiaxiale Diagnostik

Der Grundgedanke der multiaxialen Diagnostik in der Psychiatrie ist die Überlegung, alle Lebensumstände, die zum Krankheitsverlauf beitragen, formalisiert darzustellen. Der Tatsache, dass solche Lebensumstände eine große Bedeutung haben, hat schon Kraepelin mit seinem Begriff der „pathoplastischen“ Bedingungen Rechnung getragen. In den modernen multiaxialen Ansätzen ist dies systematisch ausgeführt.

Historisch gesehen gibt es drei Vorläufer der multiaxialen Diagnostik: ^[94]

• Kretschmers Überlegungen zur mehrdimensionalen Diagnostik,
• das Zwei-Achsen-System (Symptom und Ätiologie) von Essen-Müller und Wohlfahrt von 1949,
• das Mehrachsensystem von Rutter aus dem Jahr 1969. ^{[95] [96]}

Es gibt viele Ansätze zur multiaxialen Diagnostik und keine Übereinstimmung, welche Achsen notwendig sind. Aus diesem Grund soll hier lediglich der multiaxiale Ansatz nach ICD 10 dargestellt werden. Im ICD 10 gibt es für seelische Erkrankungen drei Achsen. Achse I beschreibt die klinischen Diagnosen, Achse II die so genannten psychosozialen Funktionseinschränkungen und Achse III Probleme der Lebensführung und Lebensbewältigung. Das DSM kennt fünf Achsen. Achse I-III entspricht den klinischen Diagnosen des ICD-10, Achse V erfasst das soziale Funktionsniveau und Achse IV psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme. In der folgenden Tabelle werden die Achsen von ICD und DSM gegenübergestellt.

Multiaxiale Systeme ^[97]

ICD-10	DSM-IV-TR
Achse I: klinische Diagnose psychischer Störungen. Achse I: klinische Diagnose Persönlichkeitsstörungen und Intelligenzminderung. Achse I: klinische Diagnose körperlicher Krankheiten. Achse II: Grad der sozialen Anpassung oder Behinderung. (WHO DAS-S) Achse III: psychosoziale Faktoren und Umweltfaktoren. (nach ICD-10 Z)	Achse I: klinische Störungen. xxx Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung. Achse III: medizinische Krankheitsfaktoren. Achse V: Beurteilung des Funktionsniveaus (GAF) Achse IV: psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme.

Die Ergebnisse der Achsenbeurteilung können nun einerseits als ICD-Diagnosen dargestellt werden und andererseits als numerische Werte anhand von Skalen angegeben werden.

• Achse I: ICD 10 F 20.00 (paranoide Schizophrenie, kontinuierlich)
• Achse II: Global Assessment of Functioning Scale von 50, analoge Werte für den WHO-Disability Diagnostic Scale.
• Achse III: ICD 10 Z56.0 (Arbeitslosigkeit); ICD 10 Z60.2 (alleinlebende Person); ICD 10 Z 59.6 (niedriges Einkommen)

Auf diese Weise gelingt es, systematisch wichtige Umstände zu erfassen, die den Schweregrad einer Erkrankung aufzeigen. Darüber hinaus ist es durch die Formalisierung möglich, die erfassten Daten rechnergestützt auszuwerten und für Studien zu vergleichen. Für die psychiatrische Forschung sind multiaxiale Ansätze heute unverzichtbar.

Das Hauptproblem der multiaxialen Diagnostik ist die Vielfalt der Systeme und der mangelnde Konsens über die Verwendung der verschiedenen Typen. Dies schränkt den Wert der Verfahren, nämlich die Vergleichbarkeit für wissenschaftliche Studien, ein. Zudem zeigen manche Achsen inhaltliche Überschneidungen, sind also nicht unabhängig von einander.

[Bearbeiten] Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose der Schizophrenie ist vielgestaltig. Generell unterstellt man dabei folgende Vorannahme: die Schizophrenie ist immer eine Psychose aber nicht alle Psychosen sind eine Schizophrenie. Als Kernfrage kann man dann formulieren, bei welchen Erkrankungen die häufigsten Positivsymptome der Schizophrenie (Wahn und Halluzinationen) auch auftreten können und wie man solche Erkrankungen von der Schizophrenie abgrenzt. Dabei soll die Schizophrenie gegen substanzinduzierte Psychosen, somatische Erkrankungen und andere psychische Störungen abgegrenzt werden.

[Bearbeiten] Differentialdiagnose gegen somatische und substanzinduzierte Störungen

Der ICD-Katalog definiert in diesem Sinne, dass eine Schizophrenie nicht diagnostiziert werden soll, wenn die psychotische Symptomatik als Folge einer Intoxikation oder eines Entzuges auftritt (Alkohol, Drogen, Medikamente) oder in Begleitung einer körperlichen Erkrankung des Gehirns erscheint (Epilepsie, Gehirntumor, Schädel-Hirntrauma, ZNS-Infektion etc.). Hier erfolgt die Differentialdiagnose durch einen Ausschluss einer körperlichen Erkrankung. Die Leitlinie der Differentialdiagnose lautet demnach, dass die Diagnose einer Schizophrenie nur gestellt werden soll, wenn der betreffende Patient körperlich gesund ist und keine psychotropen Substanzen einnimmt.

[Bearbeiten] Differentialtypologie gegen psychische Störungen

Sodann erfolgt die Abgrenzung der Schizophrenie gegen andere psychische Störungen. Die Abgrenzung gegen andere Psychosen (insbesondere gegenüber den affektiven Störungen) bezeichnet man nach K. Schneider nicht als Differentialdiagnose sondern als Differentialtypologie, da die Ursache der Schizophrenie unbekannt ist. Hier kommen an erster Stelle in Frage die:

• anhaltende wahnhafte Störung (F 22)
• akute Psychose (F23)
• schizoaffektive Störung (F25)

Sowie die affektiven Psychosen:

• Depression mit psychotischen Symptomen (F32/33)
• Manie oder bipolare Störung mit psychotischen Symptomen (F30/31)

Üblicherweise wird die Abgrenzung vorgenommen, indem man zwei Kriterien zum Anschlag bringt, nämlich den Verlauf und das Fehlen oder Überwiegen der Symptomgruppe 1-4 nach dem ICD bzw. der Erstrangsymptome nach Schneider. Wenn im Verlauf der Erkrankung die Psychose schell auftritt, schnell und vollständig remittiert und dann keine weitere psychotische Symptomatik mehr auftritt, soll die Diagnose einer akuten Psychose gestellt werden (F23). Wenn bei den Patienten schizophrene Symptome und depressive oder manische Symptome in der gleichen Intensität vorliegen soll die Diagnose einer schizoaffektiven Störung gestellt werden (F25). Für den Fall, das bei den Patienten nur Wahnsymptome auftreten und diese über längere Zeit anhalten soll die Diagnose einer anhaltend wahnhaften Störung gestellt werden. Ist der Wahn kurzzeitig und vorübergehend, wird die Diagnose einer akuten wahnhaften psychotischen Störung gestellt (F22 oder F23.3). Treten bei einem Patienten psychotische und affektive Symptome auf, wobei aber die Symptome aus dem Kreis der affektiven Störungen überwiegen, wird die Diagnose einer affektiven Störung gestellt (F3x). Das Auftreten isolierter Symptome, wie Halluzinationen oder eines kulturell angepassten Wahns ist nicht wegweisend für eine Schizophrenie und gilt nach Überzeugung verschiedener Autoren auch nicht immer als Krankheitszeichen. ^[98]

Exkurs: Klassifikation der so genannten Schizoaffektiven Störung

Janzarik hat mit der Bezeichnung „Psychose des schizoaffektiven Zwischenbereiches“ eine Erkrankung beschrieben, bei der es zu einem gleichzeitigen Auftreten schizophrener und manischer bzw. depressiver Symptome kommt.^[99] Damit wird eine Erkrankung bezeichnet, die der ICD mit dem Begriff „Schizoaffektive Störung“ unter F25 behandelt.

Diese Erkrankung ist von anderen Autoren mit unterschiedlichen Begriffen bezeichnet worden. Schneider hat von „Zwischen-Fällen“ zwischen den affektiven und schizophrenen Psychosen gesprochen, Kasanin sprach von „schizoaffektiven Psychosen“, Leonhard von „unsystematischen“ oder „zykloiden Psychosen“ und die skandinavische Schule (Langfeldt) von „schizophreniformen Psychosen“^[100]

Leonhard hat sechs Hauptgruppen der endogenen Psychosen unterschieden^[101]:

• Die drei phasischen Psychosen (ohne die Zykloiden):
  • unipolare Manien
  • unipolare Depressionen
  • bipolare Krankheit
• Die zykloiden Psychosen: Angst-Glücks-Psychose, Erregt-gehemmte Verwirrtheitspsychose, Hyperkinetisch-akinetische Motilitätspsychose
• Die unsystematischen Schizophrenien: Affektvolle Paraphrenie, periodische Katatonie etc.
• Die systematischen Schizophrenien: Katatonien, Hebephrenien und Paraphrenien.^[102]

Dabei sollten die zykloiden Psychosen eine gute Prognose haben und „defektfrei“ ausheilen.

Zur Frage der Diagnostik und Prognose der schizoaffektiven Psychose haben sich Huber und Mitarbeiter in der „Bonn Studie“ geäußert.^[103] Hier wurden vier Psychosetypen des schizoaffektive Zwischenbereiches gefunden und ihre Prognose war insgesamt signifikant günstiger als die des Gesamtkollektivs der Bonner Schizophrenie-Studie.^[104] Huber bezeichnet diesen Erkrankungstyp als „schizoaffektive Psychosen“ nach Kasanin, Spitzer und Angst oder „zykloide Psychosen“ nach Leonhard und Perris.^[105]

Die Übereinstimmung von „zykloiden Psychosen“ und der „schizioaffektiven Störung“ ist von anderen Autoren in Frage gestellt worden. Zaudig unterscheidet zwei Konzepte von Psychosen mit guter Prognose, die traditionellen Konzepte der „Bouffee delirante“, der „zykloiden Psychose“ und der „Schizoaffectiven“ nach Kasanin auf der einen Seite und die „Schizoaffektiven Psychosen“ nach den Kriterien von Kendell, Welner, DSM und ICD.^[106] Dabei soll Zaudig zufolge keine Übereinstimmung der beiden Gruppen bestehen. Neure Arbeiten der Gruppe um Beckmann unterstreichen die Tatsache, das die sog. „zykloiden Psychosen“ nicht zu den affektiven Störungen (bipolare Störung) zu rechnen sind.^[107][108]

In dem Lehrbuch von Mathias Berger wird die “Schizoaffektive Störung” als eine Krankheit beschrieben, bei der eine Unsicherheit besteht, ob sie den affektiven oder schizophrenen Erkrankungen zuzuordnen sei. Das Konzept der schizoaffektiven Psychose bleibe kontrovers. Die Leohard-Klassifikation mit ihren Konzepten der zykloiden Psychose und unsystematischen Schizophrenie versuche dieser Unsicherheit abzuhelfen. Es werden verschiedene Möglichkeiten diskutiert, wie die schizoaffektive Störung einzuordnen sei.^[109].

Im ICD wird die “zykloide Psychose” nicht als mit der „Schizoaffektiven Störung“ identisch angenommen. Sie wird unter den „Sonstigen nichtorganischen psychotischen Störungen“ eingeordnet (ICD 10 F 28).^[110]

Damit bleibt festzuhalten, das Leonhard vier Gruppen von Psychosen unterscheidet: die affektiven, die zykloiden, die unsystematischen und die systematischen Psychosen. In der deutschen Psychiatrie haben Huber und Zaudig die Übereinstimmung der zykloiden Psychosen mit der schizoaffektiven Störung des ICD gesehen und Beckmann und Mitarbeiter die zykloiden Psychosen als eigenständige Gruppe unabhängig von der schizoaffektiven Störung und den bipolaren Störungen angenommen.

[Bearbeiten] Die Subtypen der Schizophrenie

Die traditionellen Subtypen der Schizophrenie sind die paranoide, die hebephrene und die katatone Form.^[111] Diese Dreiteilung wurde von Kraepelin vorgeschlagen,^[112] wiewohl die einzelnen Formen schon von anderen Autoren früher beschrieben wurden. Die Erstbeschreibung der Hebephrenie geht zurück auf Hecker und die der Katatonie auf Kahlbaum.^[113][114] In den modernen Diagnosemanualen werden weitere Subtypen unterschieden. Daneben existieren zwei wichtige Klassifikationsschemata für die Unterteilung der Schizophrenien: der dimensionale Ansatz nach Liddle und die Unterscheidung von Typ I- und Typ-II-Schizophrenie nach Tim Crow und deren Zuordnung zu den Positiv/Negativ-Symptomen nach Andreasen.

[Bearbeiten] Die traditionellen Subtypen

Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie

Hier stehen der Wahn und die Halluzinationen im Vordergrund der Erkrankung. Die häufigsten Wahnformen sind der Verfolgungswahn und der Größenwahn. Die bei Schizophrenien am häufigsten vorkommenden Halluzinationen sind akustische Halluzinationen in Form von dialogischen (die Patienten hören, wie Leute sich über sie unterhalten) und kommentierenden (die Patienten hören Stimmen, die ihre Handlungen begleiten) Stimmen. Diese Form der Schizophrenie tritt eher bei Patienten auf, die einen späteren Erkrankungsbeginn haben.

Hebephrene Schizophrenie

Hier stehen Störungen von Affekt, Antrieb und Denken im Vordergrund. Die Patienten sind in ihrer Stimmung häufig „verflacht“ (wenig moduliert) oder unpassend heiter. Der Antrieb kann zwischen apathisch, rastlos-getrieben oder ungeniert wechseln. Das Denken ist nicht selten ungeordnet (Desorganisiert), sodass die Patienten manchmal zur Verrichtung von Alltagsdingen unfähig sind. Diese Form der Schizophrenie tritt nicht selten bei jüngeren Patienten auf und geht dann mit einer deutlicheren sozialen Behinderung einher.

Katatone Schizophrenie Hier dominiert eine Störung der Psychomotorik Ausdruck und Verhalten. Die Patienten zeigen bisweilen eine ausgeprägte Bewegungsarmut (Erstarren in einer Bewegung) oder auch Bewegungsstürme (rasende Aktionen), man beobachtet Haltungs- oder Sprachstereotypien (immer wieder gleiche Handlungen oder Redeweisen) oder eine so genannte wächserne Biegsamkeit („Flexibilitas Cerea“: man kann die Patienten wie eine Gliederpuppe bewegen und sie verharren in der eingenommenen Haltung).

[Bearbeiten] Die sonstigen Subtypen

Undifferenzierte Schizophrenie Die ist eine Ausschlussdiagnose in solchen Fällen, wo eine Symptomatik keinem anderen Bild zugeordnet werden kann.

Postschizophrene Depression Manche Patienten erleiden nach einer akuten Krankheitsepisode eine Phase mit einer ausgeprägten Traurigkeit und einem erhöhten Suizidrisikio.

Schizophrenes Residuum Wenn Patienten nach einer akuten Krankheitsepisode für mindestens ein Jahr ausgeprägte Negativsymptome zeigen und nur wenige Positivsymptome vorliegen, spricht man von einem Residuum.

Schizophrenia simplex Mit diesem Begriff wird eine Form der Schizophrenie bezeichnet, die davon gekennzeichnet ist, dass die Patienten eine ausgeprägte Negativsymptomatik zeigen, ohne vorher jemals starke Positivsymptome gehabt zu haben. Der Krankheitsverlauf ist nicht selten chronisch und die Patienten neigen zu einer kontinuierlichen Verschlechterung des Zustandsbildes.

Kritik der Subtypenunterscheidung Das Konzept der Subtypisierung ist immer wieder in Frage gestellt worden. Einerseits sind, wie man aus Verlaufsbeobachtungen weiß, die Subtypenzuordnungen im Längsschnitt nicht immer stabil. Lediglich die paranoide Form scheint eine gewisse Stabilität zu zeigen. Zudem gibt es keine Unterschiede in der Genetik der Subtypen. Auch lassen die Subtypen keine Rückschlüsse auf die Prognose zu. Lediglich die hebephrene Form erscheint im Verlauf weniger günstig und die paranoide Form hat eher eine bessere Prognose.

[Bearbeiten] Die Revision der Subtypenlehre

Das Positiv/Negativ-Konzept

Die Vorstellung, das es zwei grundsätzlich verschiedene Schizophrenietypen gäbe geht auf einen Vorschlag des britischen Psychiaters Tim Crow aus dem Jahre 1980 zurück.^[115] Crow schlug vor, solche Patienten zu unterscheiden, die eine überwiegende Positivsymptomatik haben (Wahn, Halluzinationen etc) und solche, die eine überwiegende Negativsymptomatik zeigen (Affektverflachung, Sprachverarmung, sozialer Rückzug etc.).

Typenkonzept nach Crow.

Typ	Symptom	Verlauf	CT-Befund	NL-Reaktion	Prognose
Typ I Typ II	Positiv-Symptome Negativ-Symptome	akut chronisch	unauffällig Ventrikel-Asymmetrie	Gutes Ansprechen Schlechtes Ansprechen	günstig ungünstig

Um dieses Konzept zu prüfen haben Nancy Andreasen und andere die Unterscheidung von Positiv- und Negativsymptomen systematisch untersucht.^[116][117] Dabei wurde die Negativsymptomatik unter dem Stichwort der „sechs A“ zusammengefasst:

• Affektverflachung (Verarmung des Gefühlserlebens)
• Alogie (Spracharmut)
• Apathie/Abulie (Willenlosigkeit)
• Anhedonie (Depression)
• Aufmerksamkeitsstörung
• Asozialität (sozialer Rückzug)

Die Unterscheidung von Positiv- und Negativsymptomen ähnelt der Unterscheidung Bleulers von Grund- und akzessorischen Symptomen. ^[118] Zahlreiche Untersuchungen zu dieser Thematik haben ergeben, das sich die Unterscheidung von Positiv- und Negativsymptomen für eine Subtypisierung der Schizophrenie nicht eignet.

Der dimensionale Ansatz nach Liddle

Aufgrund einer Kritik von Crows Einteilung der Schizophrenie in drei Subtypen hat Liddle vorgeschlagen drei Syndromcluster der Schizophrenie zu unterscheiden: ^[119]

• Verarmung der Psychomotorik
• Desorganisation
• Realitätsverzerrung

In zahlreichen Folgeuntersuchungen haben Liddle und Mitarbeiter versucht zu zeigen, das den Syndromclustern Dysfunktionen in unterschiedlichen Hirnregionen entsprechen. Der dimensionale Ansatz sieht vor, das bei einem konkreten Patienten keine reinen Syndromcluster vorliegen, sondern diese Syndrome immer nur in einem mehr oder weniger ausgeprägten Ausmaß.

[Bearbeiten] Der Beginn der Erkrankung

Die Schizophrenie beginnt in 75 % der Fälle mit einer etwa fünf Jahre dauernden Vorläuferphase (Prodromalphase). Daran schließt sich eine etwa ein Jahr dauernde Phase mit zunehmenden Positivsymptomen an, bis zum ersten Mal eine akute psychotische Episode beginnt. Diese Zeitspanne wird als der Frühverlauf der Schizophrenie bezeichnet. Die Prodromalphase ist in der Regel von zwei Symptomkomplexen gekennzeichnet: Depressivität und Negativsymptome. Häufig erleiden die Patienten eine soziale Behinderung. Die Schizophrenie ist eine Erkrankung, die in 2/3 der Fälle chronisch beginnt und in 15 % der untersuchten Fälle subakut, mit einer Prodromalphase von einem Monat bis zu einem Jahr mit unspezifischen oder Negativsymptomen. Daraus ist zu schließen, dass die Schizophrenie eine Erkrankung ist, die in ihrem Beginn häufig über Jahre hinweg unbehandelt verläuft. Da die soziale Behinderung in den meisten Fällen schon in dieser Zeit beginnt, stellt sich die Frage einer frühen Diagnose und einer frühzeitigen Behandlung möglichst schon während der nichtpsychotischen Prodromalphase. Da der überwiegende Teil der Patienten vor dem 30. Lebensjahr erkrankt, betrifft die Erforschung der Prodromalphase der Schizophrenie in erster Linie junge Erwachsene.

[Bearbeiten] Methodische Überlegungen

Aus forschungspraktischen Gründen geht man von folgender Überlegung aus: Statistisch gesehen haben junge Patienten bei ihrem ersten Kontakt mit psychiatrischen Einrichtungen eine psychotische Episode mit einer Dauer von zwei Monaten hinter sich. Diese Zeitspanne zusammen mit der Erstaufnahme in einer Klinik wird als der Endpunkt des Frühverlaufes einer Schizophrenie angesehen.

[Bearbeiten] Kernfragen des Frühverlaufs der Schizophrenie

Aufgrund der empirischen Vorannahme werden zunächst die Kernfragen formuliert und dann durch systematische Untersuchungen geprüft. Die Kernfragen betreffen die Frage, was sich im Frühverlauf ereignet:

• Wann beginnt die Schizophrenie?
• Was sind die ersten Symptome?
• Wie entwickelt sich die Krankheit vor der ersten psychotischen Episode?
• Wann und wie treten die sozialen Behinderungen ein?
• Wie kann man früh intervenieren?

[Bearbeiten] Ergebnisse empirischer Untersuchungen

Beginn der Schizophrenie

Ältere Verlaufsstudien zur Prodromalphase verglichen mit neueren Ergebnissen aus dem Zentralinstitut für seelische Gesundheit in Mannheim zeigen, dass die Dauer der Prodromalphase mit ungefähr fünf Jahren angegeben werden kann. Dieser Prodromalphase folgt eine etwa ein Jahr dauernde Phase mit psychotischen Symptomen, auf die üblicherweise eine stationäre Aufnahme folgt.

Dauer der Prodromalphase, modifiziert nach^[120]

Autor	Fallzahl	Dauer ab 1. Zeichen (Jahre)	Dauer ab 1. psychot. Symptom (Jahre)
Huber et al. 1979 (BRD) Häfner et al. 1995 (BRD) Beisser et al. (Kanada) McGorry et al. (Australien)	502 232 70 200	3,3 5,0 2,1 8,8	1,1 1,0 3,7

Erste Symptome

Die zehn häufigsten Frühzeichen einer schizophrenen Erkrankung[121] Frühzeichen Anzahl (n=232) in Prozent Unruhe Depression Angst Denk- und Konzentrationsstörungen Sorgen mangelndes Selbstvertrauen Energieverlust und Verlangsamung Probleme am Arbeitsplatz sozialer Rückzug (Misstrauen) sozialer Rückzug (Kommunikation) 19 19 18 16 15 13 12 11 10 10

Die zehn häufigsten ersten Positivsymptome einer Schizophrenie[121] Positivsymptom Anzahl (n=232) in Prozent Beziehungswahn Verfolgungswahn unspezifische Wahnsymtpome Denkstörungen Halluzinationen Wahninhalte Gedankeneingebung Beeinflussungswahn Wahn, kontrolliert zu werden Größenwahn 51,7 41,4 38,8 36,2 31,0 27,6 20,3 19,8 19,4 17,7

Entwicklung der Schizophrenie vor der ersten psychotischen Episode

Überprüfung von Conrads Phasenmodell der beginnenden Schizophrenie^[122]

Erstes Symptom	Vor	Gleichzeitig	Nach	Symptom	Beurteilung
Trema Trema Apophänie	76,9 % 78,6 % 44,0 %	18,2 % 13,7 % 32,8 %	4,9 % 7,7 % 23,2 %	Apophänie Apokalypse Apokalypse	signifikant signifikant nicht signifikant

Altersmittelwerte von fünf Ereignissen (Zeit in Jahren)

Probanden	Erstes Zeichen	Erstes Negativsymptom	Erstes Positivsymptom	Maximale Positivsymptome	Erstaufnahme
Männer Gesamt Frauen	22 24 25	24 25 27	26 29 31	28 30 32	28,2 30,3 32,2

[Bearbeiten] Schizophrenie und soziale Behinderung

Wenn es um die Fragen der Ursache der sozialen Behinderung bei Patienten mit einer Schizophrenie geht, konkurrieren traditioneller Weise zwei Theorien. Die Non-Starter-Theorie von Dunham^[123] postuliert, das Patienten mit einer Schizophrenie eine soziale Entwicklung von vorneherein verpassen. Die Sozial-Drift-Theorie postuliert einen sozialen Abstieg der Erkrankten als Folge der Erkrankung. Um die Ursachen der sozialen Behinderung schizophrener Patienten zu erfassen haben Häfner et al. zahlreiche empirische Untersuchungen vorgenommen^{[121][124][125]}. Dabei wurden Patienten aus der sogenannten IRAOS-Studie untersucht^{[126][127][128]}. Die Untersuchungen zur Frühphase der Schizophrenie zeigten dabei, das schon vor dem Beginn der psychotischen Phase der Erkrankung im Frühverlauf eine soziale Behinderung eintritt.

Das führt zu einem methodischen Problem: 2/3 aller Patienten erkranken an einer Schizophrenie vor dem 30. Lebensjahr und damit in der Zeit, in der Menschen ihre soziale Position und ihre Lebensperspektive festigen. Wenn man Patienten mit einer Schizophrenie in Altersgruppen einteilt und ihren sozialen Status überprüft, dann findet man, dass diejenigen mit dem frühsten Krankheitsbeginn den niedrigsten sozialen Status haben. Daraus ergab sich die Notwendigkeit, Aussagen über den Zusammenhang zwischen sozialem Status und Krankheit im Falle der Schizophrenie nur in Form eines altersbereinigten Vergleiches mit einer gesunden Kontrollgruppe durchzuführen.

Dieser Vergleich ergab, dass Patienten mit einer Schizophrenie nach dem Beginn der Erkrankung in der Mehrheit eine Stagnation des erreichten sozialen Status erleiden, während die Personen der Kontrollgruppe sich sozial weiterentwickelten. Zusammenfassend kann gesagt werden: die soziale Behinderung der Patienten beginnt in der Prodromalphase der Schizophrenie. Männer erleiden aufgrund des geringeren Ersterkrankungsalters eine stärkere soziale Behinderung als Frauen. Männer zeigen häufiger ein sozial negatives Verhalten. Dies nimmt im Alter ab. Diese Beobachtung ist in Bezug auf die Schizophrenie wahrscheinlich ein Epiphänomen, da sich sozial negatives Verhalten bei Männern in allen Bevölkerungsgruppen krankheitsunabhängig findet.

Dies lässt eine theoretische Schlussfolgerung zu. Die oben genannten Theorien werden durch diese Studien modifiziert: die Startbedingungen determinieren den sozialen Krankheitsverlauf. Einfach formuliert: die Patienten mit frühem Krankheitsbeginn starten nicht und stagnieren (non-starter), die Patienten mit spätem Krankheitsbeginn erleiden eine Stagnation auf fortgeschrittenerem Niveau (sozial drift). Der frühere Erkrankungsbeginn bei Männern verursacht die ungünstigere soziale Entwicklung der männlichen Schizophrenen.

[Bearbeiten] Mittelfristiger Verlauf

Um die Thesen Non-Starter versus Sozial Drift zur Frage der sozialen Behinderung bei Patienten mit einer Schizophrenie zu prüfen haben Häfner, H. et al. in einer Studie von 1998 115 Patienten mit einer schizophrenen Ersterkrankung retrospektiv und prospektiv untersucht.^[125] Als Instrument kam der PSE-Catego-Score zur Anwendung. Ein DAS-Score von kleiner als 2 wurde als Gesamtindikator für finanzielle Unabhängigkeit angenommen. Die Untersucher fanden dabei, dass in der Altersgruppe unter 20 Jahre nur 20 % der Patienten sozial unabhängig waren. Sie blieben im Verlauf so und werden es vermutlich ein Leben lang bleiben. Auf sie trifft die Non-Starter-These zu. In der Altersgruppe 20-35 Jahre waren etwa 40 % der Patienten sozial unabhängig. Völlig andere Verhältnisse fanden sich bei der Altersgruppe 35-60 Jahre. Sie zeigten einen steilen sozialer Abstieg. In dieser Altersgruppe waren 85 % der Patienten vor dem Beginn der Erkrankung sozial unabhängig. Dieser Anteil sank auf 25 % soziale Unabhängigkeit nach Ausbruch der Erkrankung. Somit könnte die Sozial-Drift-Hypothese vor allem auf Patienten zutreffen, die im späteren Leben erkranken.

Anteil der Probanden,
die finanziell unabhängig sind in Prozent (n=115).
Referenzen im Text.

Altersgruppe
<20 Jahre	21–35 Jahre	35–59 Jahre	Zeit vor und nach Erstmanifestation
20 25 15 20 30 30 25 20	35 40 40 40 50 50 35 40	85 60 65 45 35 50 40 25	Erste Anzeichen Erste psychotische Symptome Erstaufnahme ½ Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre

[Bearbeiten] Langfristiger Verlauf

Der Langzeitverlauf von Patienten mit einer Schizophrenie ist in mehreren internationalen Studien in Bezug auf die Symptomausprägung und das Ausmaß der sozialen Behinderung sorgfältig untersucht worden. Dies geschah im Rahmen der sogenannten „WHO Disability-Studien“ in Groningen^[129], Nottingham ^[130] und Mannheim ^[131][132].

Symptomatik über fünf Jahre nach Erkrankungsbeginn (n=115)
Referenzen im Text

CATEGO-Gesamt-Score (hohe Werte = Psychose, niedrige Werte = seelische Gesundheit)	Zeit nach Erstmanifestation
40 15 15 15 15 15	Erstaufnahme ½ Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre

Sozial negatives Verhalten über fünf Jahre nach Erkrankungsbeginn (n=115), Aufteilung nach Geschlechtern
Referenzen im Text

DAS-Score Männer (hohe Werte = ausgeprägtes negatives Sozialverhalten, niedrige Werte = normales Sozialverhalten)	DAS-Score Frauen (hohe Werte = ausgeprägtes negatives Sozialverhalten, niedrige Werte = normales Sozialverhalten)	Zeit nach Erstmanifestation
3.7 2.4 2.6 2.6 2.5 2.5	1.9 1.9 1.4 1.4 1.5 1.5	Erstaufnahme ½ Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre

Sobald die erste psychotische Episode vorbei ist, ändert sich bei den meisten Patienten die Symptomatik über einen Zeitraum von mehreren Jahren nicht mehr wesentlich. Dabei gibt es auch kaum Unterschiede zwischen Männern und Frauen. Die soziale Behinderung der Frauen ist gemessen an sozial negativen Verhaltensitems im Vergleich weniger stark ausgeprägt. Im Ganzen ist also die Prognose des sozialen Verlaufes der Schizophrenie bei Männern ernster als bei Frauen.

[Bearbeiten] Weitere Untersuchungen

Rabinowitz J. et al. haben kürzlich die Vermutung von Kraepelin und Bleuer getestet, dass es diskrete Vorzeichen einer Schizophrenie bei manchen Patienten gibt, lange Jahre bevor die Erkrankung im engeren Sinne beginnt, und dass der spätere Verlauf der Schizophrenie mit den Frühzeichen zusammen hängt. Diese Vermutung wurde erstmals durch eine Kohortenuntersuchung geprüft^[133]. Dazu wurden die Daten aus der Musterung von 17 Jahre alten Jugendlichen und die Daten eines bevölkerungsweiten Aufnahmeregisters in psychiatrischen Kliniken in Israel miteinander verglichen. Auf diese Weise konnten bei etwa 1.000 Personen mit einer Schizophrenie vergleichbare Daten vor Beginn der Erkrankung gewonnen werden. Es fand sich bei den männlichen Probanden ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Behandlungstage pro Jahr und Defiziten in sozialen Fähigkeiten. Bei weiblichen Probanden fanden sich Hinweise für einen Zusammenhang zwischen intellektuellen Fähigkeiten und Schwere der Erkrankung. Die Autoren schließen daraus, dass geschlechts- und krankheitsspezifische prämorbide Defizite Vorhersagefaktoren bei der Schizophrenie sind.

Um die Frage des Zusammenhangs von Depression und Schizophrenie im Frühverlauf der Erkrankung zu verstehen, haben Häfner H. et al. kürzlich Risikofaktoren, und das Auftreten und Zusammentreffen von Symptomen im unbehandelten Frühverlauf der Schizophrenie untersucht^[134]. Zu diesem Zweck wurden 130 Personen mit einer Schizophrenie mit 130 depressiven Patienten und 130 Kontrollpersonen verglichen. Dabei zeigte sich, wie schon bei früheren Studien, dass der Beginn der Schizophrenie durch eine schwere Depression, gefolgt von Negativsymptomen und sozialer Behinderung gekennzeichnet ist. Dieses Kernsyndrom der Frühphase einer Schizophrenie wird mit dem Fortschreiten der Erkrankung immer deutlicher und es verschwindet mit dem Beginn der psychotischen Symptome. Die Autoren vermuten, dass das depressive Syndrom Ausdruck eines angeborenen Reaktionsmusters sein könnte, da die Bereitschaft zu depressiven Reaktionen in der Normalbevölkerung weit verbreitet ist und depressive Reaktionen zu den Prodromalstadien vieler verschiedener seelischer Störungen gehören. Falls Hirnfunktionsstörungen fortschreiten, kann sich aus einem solchen depressiven Syndrom eine schwerere Erkrankung, beispielsweise eine Psychose, entwickeln.

[Bearbeiten] Die Schizophrenie bei alten Menschen

Als Spätschizophrenie bezeichnet man eine Untergruppe der Schizophrenien mit einem Erkrankungsbeginn im höheren Lebensalter. Dieser Abschnitt stellt die Ergebnisse einer Consensus-Konferenz von 1999 dar.^[135]

[Bearbeiten] Historische Aspekte

Die Erstpublikation zur Spätschizophrenie findet sich bei Manfred Bleuler 1943.^[136] M. Bleuler hat 126 Patienten untersucht, deren Erkrankung nach dem 40 Lebensjahr auftrat. Er schätzte ca 15% Gesamtanteil der Spätschizophrenien. 4% der Patienten war älter als 60 Jahre. In der Hälfte der Fälle war die Symptomatik ununterscheidbar zu denen mit einem Krankheitsbeginn in jungen Jahren. In der englischen Literatur wird die Spätschizophrenie mit einem Krankheitseintritt ab dem 55 oder 60 Lebensjahr definiert. Die Erkrankung wird dann in Anlehnung an Emil Kraepelin „Späte Paraphrenie“ genannt, um sie von der chronischen Schizophrenie zu unterscheiden. Kraepelin sah aber die Paraphrenie (Wahn und Halluzinationen ohne Beeinflussung der Affekte) nicht als eine Erkrankung des höheren Lebensalters an. In Zusammenhang mit der Entstehung der Gerontopsychiatrie wurde das Konzept der Spät-Paraphrenie rasch angenommen. Als wichtigste diagnostische Kriterien galten: vorwiegend Frauen, abnorme prämorbide Persönlichkeit, Taubheit. Für die amerikanische Diskussion ist es bemerkenswert, das es eine Übereinstimmung gibt in der Tatsache, dass es keine codierbaren Diagnosen für die Spätschizophrenie gab, weder im DSM noch im ICD. Man ging davon aus, das sich eine Spätschizophrenie nicht von den üblichen Erkrankungsformen unterscheiden würde. DSM-IV beschied: Ab einem Erkrankungsbeginn jenseits des 45. Lebensjahres überwiegen Frauen, deren Anamnese ist milder, es finden sich mehr paranoide Inhalte und weniger desorganisiertes Verhalten und weniger Negativsymptome. Hervorgehoben wird ein häufigeres Auftreten von sensorischen Defiziten bei sehr alten Patienten (über 60).

[Bearbeiten] Klinische Merkmale

Schon Bleuler berichtete über einige Besonderheiten bei der Spät-Schizophrenie. Die Hälfte der Patienten hatte „paraphrenie-ähnliche“ Symptome, war depressiv-ängstlich, kataton oder verwirrt-agitiert. Der andere teil aus Bleulers Patienten-Kollektiv hatte Symptome, die denen der Schizophrenie mit typischen Beginn ähnelten, allerdings waren die Patienten weniger affektiv beeinträchtigt und hatten eine bessere Prognose. In späteren Studien zeigte sich vor allem folgende Symptomkonstellation: die Patienten zeigen häufiger visuelle, taktile oder olfaktorische Halluzinationen, Verfolgungswahn, (partition delusions: permeable walls, floors, ceilings and doors), akustische Halluzinationen von anhaltend kommentierendem, anklagend und beschimpfendem Charakter. Die Patienten haben seltener formale Denkstörungen, Affektverflachung oder -abstumpfung. Patienten mit einem sehr späten Beginn der Erkrankung (alter als 60 Jahre) haben sehr selten formale Denkstörungen oder Negativsymptome.

[Bearbeiten] Epidemiologie

Da manche diagnostische Kriterien das Vorliegen einer Schizophrenie im späteren Alter ausschließen, sind ältere Patienten nicht in den epidemiologischen Studien repräsentiert. Die Punktprävalenz für Wahnideen im Alter wird auf 4-6% geschätzt, wobei die meisten dieser Patienten dement sein dürften. Der Gesamtanteil der Spätschizophrenien wird auf etwa 20% geschätzt. Für Menschen, die älter als 65 Jahre sind wird die Gesamtprävalenz (community prevalence) auf 0.1 bis 0.5 % geschätzt. Es gibt Daten für Inzidenz-Raten von 12/100.000 pro Jahr für Schizophrenien mit einem Erkrankungsbeginn über 44 Jahren. Die Inzidenz scheint mit zunehmendem Alter zu steigen.

[Bearbeiten] Risiko-Faktoren

Das Überwiegen von Frauen bei Spätschizophrenie ist ein „robuster“ Befund. Er geht nicht auf sekundäre Faktoren zurück, obwohl bestimmte Stressoren eine Rolle spielen können (Rente, Tod von Angehörigen, finanzielle Nöte und körperliche Behinderung). Das Risiko für Angehörige von Patienten mit einer Spätschizophrenie ebenfalls an einer Schizophrenie zu erkranken scheint geringer zu sein. Bei Patienten mit einem Erkrankungsbeginn über 65 Jahre (very late onset) findet man sehr häufig eine Schwerhörigkeit. Bei Patienten mit einem Erkrankungsalter ab 40 Jahren ist dies ein seltenerer Befund. Patienten mit einer Spätschizophrenie haben seltener prämorbide Auffälligkeiten in den Bereichen Arbeit, Ausbildung und soziales Funktionieren. Dennoch finden sich häufiger prämorbid schizoide oder paranoide Persönlichkeitszüge, die nicht die Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung erfüllen.

[Bearbeiten] Bildgebung

Die für jüngere Patienten typischen morphologischen Befunde aus CCT- und MRT-Studienfinden sich auch bei den Patienten mit Spätschizophrenie: Ventrikelasymetrie, Volumenminderung des linken Temporallappens, des linken Gyrus temporalis superior. Volumenverminderungen des Thalamus sind auch berichtet worden. Cerebrovaskuläre Veränderungen tragen nicht wesentlich zur Erkrankung bei. In der funktionellen Bildgebung konnten Befunde für die bekannte Hypofrontalität repliziert werden. Rezeptor-PET-Studien zeigten keine einheitlichen Befunde in Bezug auf die D2-Rezeptor-Dichte. Studien zu Ereignis-korrelierten Potentialen zeigten ähnliche Befunde wie bei jüngeren Patienten.

[Bearbeiten] Neuropsychologische Beeinträchtigungen

Es gibt keine einheitlichen Befunde bei Untersuchungen über die neuropsychologischen Beeinträchtigungen von gealterten Schizophrenen. Allerdings zeigen diese Patienten nie solche Beeinträchtigungen, wie sie für neurodegenerative Erkrankungen typisch sind. Junge Schizophrene zeigen bei den meisten kognitiven Aufgaben Einschränkungen. Patienten mit Spätschizophrenie haben bei Vergleichen innerhalb der Altersgruppe deutliche Einschränkungen in den Bereichen: Exekutivfunktionen (planendes Handeln), Lernen, Motorik und Sprache. Sie zeigen aber keine Einschränkungen beim Wisconsin Card Sorting Test (frontal lobe functioning) oder im California Verbal Learning Test.

[Bearbeiten] Ansprechen auf Therapie

Patienten mit einer Spätschizophrenie erhalten in aller Regel geringere Dosen an typischen Neuroleptika. Es wird berichtet, das bei der Hälfte der Patienten komplette Remissionen eintreten. Atypika scheinen nicht alle Symptome zu beseitigen.

[Bearbeiten] Der Verlauf der Schizophrenie

Der Krankheitsverlauf von Schizophrenien ist seit mehreren Jahrzehnten Gegenstand intensiver Forschungsarbeit und kontroverser Debatten. Trotz großer methodischer Einschränkungen bei der Vergleichbarkeit der durchgeführten Studien ergab sich eine gewisse Regelmäßigkeit in den Verlaufsbeschreibungen der Erkrankung. Diese Erkenntnisse sind für die Behandlung und Beratung der Patienten von großer Bedeutung.

[Bearbeiten] Historische Aspekte

Kraepelin hat in seiner grundlegenden Studie von 1893 ^[137] erstmals die „Dementia Praecox“ (Schizophrenie) vom „Manisch-depressiven Irresein“ (Affektive Störung) unterschieden. Kraepelin unterstellte dabei eine ungünstige Prognose für die Schizophrenie. Diese Vermutung wurde schon bald kritisiert. Bleuler wies in seiner Studie von 1911 ^[138] schon zu Recht auf die Heterogenität der Erkrankung ihn. In seinen späteren Arbeiten nahm Kraepelin noch Bezug auf diese Kritik.^[139] Andere Autoren bestätigten die Vermutung, das eine vereinfachende Dichotomisierung der klinischen Realität nicht gerecht würde.^[140][141] Kritik an Kraepelin kam nicht nur aus den Reihen seiner eigenen Schüler (Robert Gaupp (1870-1953) war Oberarzt bei Kraepelin^[142]) sondern auch aus konkurrierenden Schulen. Carl Wernicke (1848-1905) unternahm den Versuch die endogenen Psychosen ähnlich wie neurologische Erkrankungen zu systematisieren. Sein Schüler Karl Kleist (1879-1960), der sich vor allem mit der Erforschung der Katatonie befasste, sowie der sich der Schule Wernickes verbunden verstehende Karl Leonhard (1904-1988) erarbeiteten ein Klassifikationsschema in dem die Gruppe von Erkrankungen Gestalt annahm, die sie „Zykloide Psychosen“ nannten. ^[143][144] Das uns heute geläufige Spektrum der „Endogenen Psychosen“ sieht eine Gruppe von Erkrankungen vor, die erstmals Robert Gaupp in der oben zitierten Arbeit als „Mischpsychose“ bezeichnet hatte und die wir heute als „Schizoaffektive Psychose“ kennen (ICD 10 F 25). Diese Erkrankungen unterscheiden sich nicht nur in ihrem Querschnittsbild, sondern auch in ihrem Verlauf und der Prognose. Obwohl diese Tatsachen schon in den 20er Jahren des 20. Jh. in der Psychiatrie hinlänglich bekannt waren, änderte sich an der Hospitalisierungspraxis schizophrener Patienten nichts. Retrospektive Untersuchungen zeigten, dass in der 30er Jahren des 20.Jh. 40-50% der schizophrenen Patienten länger als 5 Jahre hospitalisiert waren.^[145]

[Bearbeiten] Langzeitstudien zur Schizophrenie

Die Hospitalisierungsdauer schizophrener Patienten verändert sich ab ca. 1960. Dafür sind zwei Dinge maßgeblich verantwortlich. Einerseits die Entwicklung von Neuroleptika, mit denen erstmals die Positivsymptome einer Schizophrenie vergleichsweise nebenwirkungsarm behandelt werden konnten. Andererseits werden ab 1960 die ersten großen empirischen Verlaufsstudien zu schizophrenen Psychosen veröffentlicht, die bewiesen, dass die pessimistische Prognosevermutung Kraepelins bezüglich der „Dementia präcox“ falsch war.

Die folgende Tabelle zeigt eine Übersicht dieser Studien:

Langzeitstudien zur Schizophrenie

Autor	Beobachtungszeitraum in Jahren	Patienten mit eher günstigem Ausgang in %
Faergemann 1963[146] Achte 1967[147] Noreik 1967[148] Beck 1968[149] Bleuler 1972[150] Hinterhuber 1973[151] Tsuang 1975[152] Ciompi 1976[153] Stephens 1978[154] Bland 1978[155] Huber 1979[156] Ichimiya 1986[157] Marinow 1986[158] Helgason 1990[159] Marneros 1991[160]	16-19 15 22 25-35 23 30-40 30-40 37 12 14 22 20 20 21 23	0 6 16 7 30 29 19 27 6 16 22 17 50 30 7

[Bearbeiten] Vergleichbarkeit der Studien

Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind teilweise sehr unterschiedlich. So wurde der Anteil der Patienten mit einem eher günstigen Verlauf in einer Studie mit 50% (Marinow 1986) angegeben und in einer anderen Studie mit 0% (Faergemann 1963). Die Studie von Faergemann enthielt nur 23 Patienten. In ihr wurde die Diagnosestellung vom Verlauf abhängig gemacht: Patienten mit einem günstigen Verlauf wurden nicht als Schizophrenie klassifiziert. Ein Vergleich aller hier vorgestellten Studien zeigt, wie unterschiedlich das Studiendesign war:

• Die Patientenpopulationen sind nicht einheitlich: manche Studien schließen die schizoaffektiven Psychosen mit an, andere nicht.
• Soziale Aspekte wurden unterschiedlich berücksichtigt.
• Die Beobachtungsdauern reichen von 12 bis 40 Jahren.
• Die Behandlungssituationen unterscheiden sich gravierend: manche Studien reichen in die Zeit vor der Verwendung der Neuroleptika. Integrative Behandlungskonzepte wurden nur von den jüngsten Studien berücksichtigt.

[Bearbeiten] Deutsche Langzeitstudien

Die für den deutschsprachigen Raum bedeutenden Studien sollen hier ausführlicher erwähnt werden:

• Eine der ersten Studien in Deutschland war die Verlaufsstudie von Manfred Bleuler von 1972.
• Die Studie von L. Ciompi (1976) befasst sich vor allem mit schizophrenen Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter.
• Gerd Huber hat in seiner Bonn-Studie von 1979 502 Patienten beschrieben, die sehr sorgfältig psychopathologisch untersucht wurden. Großer Wert wurde auf die Veränderung der sozialen Situation der Patienten gelegt.
• Die Arbeitsgruppe um Marneros hat 355 Patienten über durchschnittlich 23 Jahre beobachtet. In dieser Studie wurden enge diagnostische Kriterien angewandt.
• Eine besondere Verlaufsstudie ist die sog. Mannheimer IRAOS-Studie zum Frühverlauf der Schizophrenie von Häffner.

Wie man allein schon anhand der Tabelle erkennen kann, sind auch die Verlaufstudien in Deutschland von der Zielsetzung und dem Studiendesign kaum vergleichbar.

[Bearbeiten] Verlaufsparameter

In Verlaufsstudien können zahlreiche Parameter berücksichtigt werden. Im Falle der Schizophreniestudien werden an das Studiendesign hohe Anforderungen gestellt. Die Dokumentation der Verläufe muss ausreichend gut sein, um valide Aussagen machen zu können. Dem steht heute schon die Tatsache entgegen, dass Krankenakten nicht länger als 20 Jahre archiviert werden müssen. Für aussagekräftige Langzeitstudien im Falle der Schizophrenie ist ein Verlauf von 20 Jahren allerdings die untere Grenze. Zunächst muss die Zahl der Krankheitsepisoden gut dokumentiert sein. Eine Zusammenführung von Patientendaten aus unterschiedlichen Einrichtungen ist heute dazu unumgänglich, da die Patienten nicht mehr wie früher in Landeskrankenhäusern behandelt werden, die große Regionen versorgt haben. Die Dauer der Krankheitsepisoden korreliert heute nicht mehr mit der Dauer der Hospitalisierung: die Patienten sind mit Sicherheit länger erkrankt, als sie stationär behandelt werden. Dies bedingt, das auch die Dauer der Krankheitszyklen nur dann angegeben werden kann, wenn die Patienten regelmäßig standardisiert untersucht werden. Aufgrund stark vereinheitlichter Untersuchungsverfahren (ICD- oder DSM-Diagnosen, AMPD-System, PANSS-Score, einheitliche Ausbildung der Untersucher etc.) werden in den modernen Studien Aussagen zum Querschnittsbefund besser vergleichbar sein. Auch wird in modernen Studien aufgrund neuerer Forschungen zunehmend mehr Wert gelegt auf die Dokumentation von Prodromi, Residuen und Negativsymptomen. Die Zahl und Dauer der Hospitalisierungen ist nicht mehr gut zwischen den Studien vergleichbar. Generell hat die Dauer der Krankenhausbehandlungen abgenommen. Andererseits kann durch eine gemeindenahe Versorgung die Anzahl kurzzeitiger Hospitalisierungen zunehmen. Hinzu kommt, das es heute eine Anzahl von Behandlungsangeboten gibt, die institutionell zwischen dem klassischen Krankenhausaufenthalt und der ambulanten Versorgung stehen: Tagesklinik, Tagesklinik mit Übernachtungsmöglichkeit, tagesklinische Angebote mit ganztags- oder halbtags-Versorgung, ambulante Ergotherapie, niedrigschwellige Therapieangebote in Tagesstätten, hochfrequente ambulante Behandlungen (Home-Treatment) etc. Vergleich hierzu den Artikel Sozialpsychiatrie. Die soziale Behinderung der Patienten kann heute teilweise besser beurteilt werden, da vielfältige soziale Hilfsangebote bestehen, die untereinander gut vergleichbar sind: Wohnheim, Betreutes Wohnen, Behinderten-Werkstatt. Die Messung oder Abschätzung des Therapieresponse beschränkt sich heute nicht mehr nur auf die Feststellung, ob eine psychotische Episode vorüber ist und wie lange sie ggf. gedauert hat. Auch die Wirkung unterschiedlicher Medikamente oder einer Kombination von verschiedenen Behandlungsverfahren auf psychopathologische Items, kognitive Leistungen, soziale Fertigkeiten und den Grad der Alltagsintegration kann abgeschätzt werden. Damit verlieren aber wiederum die modernen Studien eine Vergleichbarkeit mit älteren Untersuchungen, in denen solch vielfältige Verfahren nicht zur Verfügung standen. Schließlich gehört auch die Abschätzung direkter und indirekter Kosten zu einem wichtigen Parameter des Langzeitverlaufs von Schizophrenien. Ein wesentliches Argument für die Einrichtung von psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern war, das sich die Behandlungszeiten im Gegensatz zu denen der Landeskrankenhäuser verkürzen werden und deshalb die Versorgung der Patienten billiger werden würde. Dies muss man natürlich empirisch beweisen, wenn die Psychiatriereform auch in Zukunft weiter gehen soll. In Deutschland stehen heute immer noch 60% aller Psychiatriebetten in Landeskrankenhäusern.

[Bearbeiten] Erkrankungsbeginn

Der Beginn und Frühverlauf der Schizophrenie ist Gegenstand eines eigenständigen Artikels. An dieser Stelle sei nur auf die wesentlichen zusammenfassenden Punkte hingewiesen: Die Schizophrenie beginnt in der Regel chronisch, unbehandelt und mit unspezifischen Vorläufersymptomen. Es dauert im Durchschnitt fünf Jahre von den ersten Vorpostensymptomen bis zum Beginn der ersten psychotischen Symptome und sodann noch einmal ca. ein Jahr bis zur ersten Hospitalisierung im Rahmen einer schweren psychotischen Krise. Die meisten Patienten haben bis zu diesem Zeitpunkt bereits eine soziale Behinderung entwickelt.

[Bearbeiten] Episodenzahl und –frequenz

Wenn man repräsentative Untersuchungen des Verlaufes von Patienten mit einer Schizophrenie nach der Zahl der Episoden gliedert ergibt sich folgendes Bild:

“Drittelregel“ zum Verlauf der Schizophrenie^[160]

Frequenz	Anteil der Patienten in Prozent
Eine Episode Zwei oder drei Episoden Mehr als vier Episoden	8,8% 31,8% 23,6%

In der Studie von Mernerso betrug die durchschnittliche Frequenz der psychotischen Episoden 0,2 = eine Episode alle fünf Jahre. Die durchschnittliche Hospitalisierungsdauer pro Episode betrug 60 Tage die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit pro Episode 76 Tage. Diese Zahlen zeigen eine hohe Schwankungsbreite. Da in den drei Studien von Bleuler, Ciompi und Huber ca 25% der untersuchten Patienten nur eine psychotische Episode gezeigt hat, wurde der Begriff der Drittelregel eingeführt: ein Drittel der Patienten kann geheilt werden, ein Drittel erleidet einen chronischen Verlauf mit schwerer Krankheits-Ausprägung, ein Drittel einen rezidivierenden Verlauf mit mittelschwerer Krankheits-Ausprägung.

[Bearbeiten] Langzeitverlauf und Querschnittsbild

Der Gegensatz von Langzeitverlauf (Wie hat sich die Krankheit entwickelt, wenn man das ganze Leben eines Patienten retrospektiv überblicken kann?) und der Beobachtung des Querschnittsbildes (Wie sieht das Krankheitsbild zu einem konkreten Untersuchungszeitpunkt aus?) prägt die Diskussion über die Natur der Erkrankung seit Kraepelin und Bleuler. In den modernen Langzeitstudien können beide Sichtweisen miteinander verbunden werden. Fasst man die Befunde zusammen, so ergibt sich folgendes Bild:

• Die meisten schizophrenen Patienten sind in der meisten Zeit ihres Lebens nicht schizophren (Huber).
• Im Langzeitverlauf der Schizophrenie gibt es keine Stabilität der Symptomatik.
• Diese beiden Befunde verdeutlichen die Notwendigkeit einer syndromalen Beschreibung der Schizophrenie (vgl. den „dimensionalen Ansatz“ nach Liddle)
• Das Konzept klinischer Unterformen (Subtypen) ist von daher in Frage zu stellen.

Von besonderer Bedeutung ist die Frage des Therapieerfolges im Rahmen von Langzeitbeobachtungen.

• Den besten Therapieresponse zeigen die paranoid-halluzinatorischen und die depressiven Symptome.
• Den schlechtesten Therapieresponse zeigen die psychoorganischen und manischen Symptome.
• Bis zu 20% der Patienten zeigen keinen Therapieresponse.

Die Prodromalphase zu Beginn eines Rezidivs (erneuter Krankheitsschub) ist gegenwärtig Gegenstand intensiver Forschungen. Das große Interesse an den Vorpostensymptomen, die einen erneuten psychotischen Schub einleiten ist darin begründet, das alle Verlaufsstudien zeigen, das die Prognose der Erkrankung mit der Anzahl der Krankheitsepisoden schlechter wird. Parallel zur Anzahl der Episoden steigt die zeitliche Dauer der Episoden und verkürzt sich das Episodenintervall. Damit steigt das Risiko des Übergangs in eine chronische Form der Erkrankung im Falle der phasenhaften Verlaufsformen der Schizophrenie.

[Bearbeiten] Verlaufsformen

Die Langzeit- und Verlaufsstudien der Schizophrenie erlauben es heute, eine Unterteilung der Verlaufsformen der Schizophrenie nach bestimmten Typen vorzunehmen. Schon Manfred Bleuler hat in seiner Langzeitstudie von 1972 Vorschläge für eine solche Typisierung gemacht.^[150] Demnach können zwei Verlaufsformen unterschieden werden. Ein Drittel der Patienten zeigt einfache Verlaufsformen, die jeweils in eine chronische Schizophrenie münden. Zwei Drittel der Patienten zeigen wellenförmige Verläufe. Dieses Drittel zeigt eine grobe Zweiteilung in eine Gruppe mit Heilung und ein Gruppe, deren Erkrankung in einem leichten chronischen Zustand endet. Heute werden teilweise bis zu zehn oder mehr verschiedene Verlaufstypen unterschieden.

[Bearbeiten] Die Therapie der Schizophrenie

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) gibt seit etwa 10 Jahren Leitlinien für die Behandlung seelischer Störungen heraus. Der erste Band der Leitlinien behandelte das Thema Schizophrenie und erschien 1998. Die aktuelle ausführliche Version der „S3-Praxisleitlinie in Psychiatrie und Psychotherapie“ für die Behandlung der Schizophrenie erschien im Jahre 2006 und fasst den Stand der gesamten wissenschaftlichen Therapieforschung zur Schizophrenie bis Ende 2004 zusammen.^[161] Die Empfehlungen des Leitfadens wurden als evidenzbasierte Konsensusleitlinie erarbeitet. Bei der Leitlinie handelt es sich nicht um eine Richtlinie im standesrechtlichen Sinne, die eine verbindliche Regel vorschreibt, sondern um eine Stellungnahme, die zur Information dient. Sie ist eine Therapieleitlinie, die allen Anforderungen einer systematischen Erstellung entspricht:

• evidenzbasierte Medizin,
• Klinischer Algorithmus,
• formale Konsensusfindung,
• Entscheidungsanalyse und Outcome-Analyse im Sinne von Gesundheitszielen.

Autoren

Die verantwortlichen Herausgeber der Leitlinien sind Wolfgang Gaebel (Universität Düsseldorf) und Peter Falkai (Universität des Saarlandes). Der Expertengruppe der Autoren gehören 11 Hochschullehrer an. Zur Konsensusgruppe gehören 19 Personen, unter ihnen sechs Ärzte, Mitarbeiter der nichtärztlichen Therapeuten (Sozialarbeit, Ergotherapie, Krankenpflege und klinische Psychologie), ein Vertreter der Krankenhausleitungen, ein Vertreter der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation, zwei Patientenvertreter (Bundesverband Psychiatrieerfahrener und Aktion psychisch Kranke) und eine Vertreterin der Angehörigenverbände. Für die Konsensusrunde waren auch Vertreter der überörtlichen Sozialhilfeträger und der Gesellschaft für Familienmedizin eingeladen. Diese haben sich allerdings an dem Konsensusprozess zur Erstellung der Leitlinien nicht beteiligt. Zwei ärztliche Vertreter der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften haben den Konsensusprozess moderiert.

Methoden

Mitarbeiter aus dem Referat Qualitätssicherung der DGPPN bildeten die Projektgruppe, die die Leitung übernahm. Die Expertengruppe verfasste die einzelnen Kapitel der Leitlinien. In den Konsensusrunden wurde über jede Empfehlung der Expertengruppe abgestimmt. Die Grundlage der Empfehlungen war eine ausgewählte und strukturierte Literaturrecherche. Dabei wurden insgesamt 580 wissenschaftliche Studien ausgewertet. Nach dem Erstellen der Leitlinien wurden diese extern begutachtet und im Internet veröffentlicht, um Fachkreisen und Laien die Möglichkeit einer Kommentierung vor dem Abschluss der Arbeit zu geben. Um Interessenkonflikte zu vermeiden, waren Vertreter der Pharmaindustrie von der Erstellung der Leitlinien ausgeschlossen. Die Leitlinien haben Gültigkeit bis zum Jahr 2008. Bei der Abfassung wurden bestehende Leitlinien vor allem aus dem englischsprachigen Ländern berücksichtigt. Die Leitlinie wurde vollständig aus Mitteln der DGPPN finanziert. Der Methodenreport der S3-Leitlinie kann im Internet eingesehen werden ^[162].

[Bearbeiten] Evidenzebenen und Empfehlungsstärken

Eine Behandlungsmethode erhält in den Leitlinien der DGPPN eine Bewertung im Sinne einer Empfehlung mit drei Stärken (Note A, B und C). Dabei werden der Empfehlung Evidenzkriterien zugrunde gelegt. Wenn zum Beispiel eine Behandlungsmethode in einer Meta-Analyse als wirksam beurteilt wurde, und in dieser Studie mindestens drei randomisierte kontrollierte Studien zusammengefasst wurden, dann erhält die Behandlungsmethode den höchsten Empfehlungsgrad (Note A).

Evidenzebenen

Die Evidenz-Ebenen werden wie folgt definiert:

• Ia: Meta-Analyse, die mindestens drei randomisierte kontrollierte Studien zusammenfasst.
• Ib: Meta-Analyse, die mindestens eine oder weniger als drei randomisierte kontrollierte Studien zusammenfasst.
• IIa: Meta-Analyse, die mindestens eine nicht-randomisierte kontrollierte Studie mit methodisch hochwertigem Design zusammenfasst.
• IIb: Meta-Analyse, die mindestens eine quasi-experimentelle Studie mit methodisch hochwertigem Design zusammenfasst.
• III: Meta-Analyse, die mindestens eine nicht-experimentelle deskriptive Studie (Vergleichsstudie, Korrelationsstudie, Fallserien) zusammenfasst.
• IV: Bericht/Empfehlungen von Expertenkomitees, klinische Erfahrungen anerkannter Autoritäten.

Empfehlungsstärke

Aufgrund der vorhandenen Evidenzen, die aus der Analyse der bis Ende 2004 publizierten wissenschaftlichen Studien abgeleitet werden, ergibt sich nach folgenden Regeln die Empfehlungsstärke:

• Grad A: Eine Behandlungsmethode erhält die Empfehlungsstärke A, wenn zu der Methode Studien der Kategorie Ia oder Ib vorliegen.
• Grad B: Eine Behandlungsmethode erhält die Empfehlungsstärke B, wenn zu der Methode Studien der Kategorie IIa, IIb oder III vorliegen. (Wenn eine Studie der Kategorie I vorliegt, aus der die Empfehlung für eine Methode extrapoliert werden muss, dann erhält sie ebenfalls die Empfehlungsstärke B)
• Grad C: Eine Behandlungsmethode erhält die Empfehlungsstärke C, wenn zu der Methode Studien der Kategorie IV vorliegen. (Wenn Studien der Kategorie IIa, IIb oder III vorliegen, aus der die Empfehlung für eine Methode extrapoliert werden muss, dann erhält sie ebenfalls die Empfehlungsstärke C)

Good Clinical Practice

Wenn es für eine Behandlungsmethode keine experimentellen wissenschaftlichen Studien gibt, diese nicht möglich sind oder nicht angestrebt werden, das Verfahren aber dennoch allgemein üblich ist und innerhalb der Konsensusgruppe eine Übereinkunft über das Verfahren erzielt werden konnte, so erhält diese Methode die Empfehlungsstärke Good Clinical Practice (GCP).

Referenzen

Die Definition der Evidenzebenen und die Regeln für die Empfehlungsstärke wurden von der US-amerikanischen „Agency for Health Care Policy and Research“^[163] des amerikanischen Gesundheitsministeriums erstellt und liegt auch der britischen Schizophrenie-Leitlinie des „National Institute for Clinical Excellence“ (NICE)^[164] zugrunde.

[Bearbeiten] Inhalt der Leitlinien

Die Leitlinien zur Schizophreniebehandlung liegen in drei Versionen vor: als ausführliche Langversion, als übersichtliche Kurzversion und in Form von einprägsamen Algorithmen. Die Kurzfassung der Leitlinie kann im Internet eingesehen werden ^[165]. Sie gliedern sich in acht Untergruppen:

Allgemeine Grundlagen

In den allgemeinen Grundlagen der Behandlungsleitlinie Schizophrenie wird das Ziel dieser Leitlinie als Hilfe zur Entscheidungsfindung definiert. Sie stellen keine verbindlichen Vorgaben für die Behandlung der Schizophrenie dar. Die Definition des Gegenstandes der Leitlinie, der Schizophrenie, wird anhand der Kriterien des ICD zusammengefasst. Es werden die allgemein anerkannten Daten zur Epidemiologie referiert: Lebenszeitprävalenz weltweit zwischen 0,5 und 1,6 %, bevorzugtes Erkrankungsalter zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr, Männer erkranken 3 bis 4 Jahre früher als Frauen, das Lebenszeitrisiko ist bei beiden Geschlechtern gleich, Patienten mit einer Schizophrenie haben eine niedrigere Lebenserwartung. Zu Verlauf und Prognose wird vor allem auf die initiale Prodromalphase hingewiesen und die Tatsache betont, das 20% der Patienten vollständig geheilt werden können. Als Risikofaktoren gelten vor allem: familiäre Vorbelastung, männliches Geschlecht, verzögerter Krankheitsbeginn, kognitive Dysfunktion, niedrige prämorbide Intelligenz, Negativsymptomatik, schlechte prämorbide soziale Anpassung, fehlende stabile Partnerbeziehung, psychosozialer Stress, belastendes familiäres Klima, Geburtskomplikationen und ethnischer Minderheitenstatus. Als ätiopathogenetisches Grundkonzept wird das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell der Schizophrenie in Anlehnung an Zubin angenommen. Zu den Kosten der Erkrankung wird angemerkt, das etwa 30 % der Behandlungskosten bereits im ersten Jahr der Erkrankung entstehen und die Gesamtkosten der Erkrankung denen somatischer Volkskrankheiten vergleichbar sind in Deutschland bis zu 14.000€ pro Patient und Jahr).

Diagnostik und Klassifikation

Die Diagnose der Erkrankung soll nach operationalisierten Kriterien erfolgen. Dabei nimmt man folgende Leitsymptome an:

• 1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug oder –ausbreitung.
• 2. Kontroll- und Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten.
• 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen.
• 4. Anhaltender , kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn.
• 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität.
• 6. Gedankenabreißen.
• 7. Katatonie.
• 8. Negativsymptome.

Für die Diagnosestellung gilt folgende Regel:

• es muss mindestens ein eindeutiges Symptom de Gruppe 1–4 oder
• mindestens zwei Symptome der Gruppe 5–8 vorliegen.
• die Symptome müssen mindestens einen Monat ununterbrochen vorliegen.
• organische Gehirnerkrankungen, Intoxikationen oder Substanz-Entzug müssen ausgeschlossen sein.

Bei der Diagnosestellung soll die Schizophrenie gegen andere psychotische Störungen abgegrenzt werden. Zur Sicherung der Diagnose und zur Ausschluss von Begleiterkrankungen sollen körperliche, testpsychologische und technische Untersuchungen durchgeführt werden. Die diagnostischen Leitlinien haben aufgrund der Studienlage keinen Empfehlungsgrad. Sie gelten als GCP.

Allgemeine Therapie

Die Empfehlungen zu allgemeinen Behandlungsprinzipien umfassen einen Gesamtbehandlungsplan im Rahmen eines multiprofessionellen Teams und phasenspezifische Behandlungsziele (multimodales sozialpsychiatrisches Behandlungskonzept). Die phasenspezifischen Behandlungsziele beziehen sich auf die Therapieziele in der Akutphase, in der postakuten Stabilisierungsphase und in der Remissionsphase der Erkrankung. Zu den allgemeinen Behandlungsprinzipien gibt es keine wissenschaftlichen Studien. Sie gelten deshalb als GCP.

Pharmakologische und andere somatische Behandlungsverfahren

Allgemeine Empfehlungen zur Pharmakotherapie beziehen sich auf die Integration der medikamentösen Therapie in einen Gesamtbehandlungsplan, die Aufklärung des Patienten und die Festlegung eines klinischen Zielsyndroms. Andere somatische Verfahren, wie EKT und rTMS haben eine enge Anwendungsvorgabe (Indikation).

Die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie unterteilen sich in die Gruppen der

• phasenspezifischen Therapie,
• medikamentösen Behandlungsresistenz und
• dem Umgang mit Nebenwirkungen.

Die phasenspezifische Therapie umfasst die Behandlung der Akutphase, der Rezidivprophylaxe und der Langzeittherapie. Bei der medikamentösen Behandlungsresistenz werden Empfehlungen bezüglich Umstellung, Kombinationsbehandlung und Einsatz der EKT gemacht. Beim Umgang mit Nebenwirkungen werden vor allem die Aspekte der extrapyramidalen Nebenwirkungen, der unerwünschten metabolischen Wirkungen der Neuroleptika und der Kontrolluntersuchungen bei Dauertherapie besprochen.

Bei der medikamentösen Therapie gibt es eine Reihe von Empfehlungen mit Grad A. Zu ihnen gehören:

• Antipsychotika sind das Mittel der Wahl in der Behandlung der akuten schizophrenen Episode, bei der Rezidivprophylaxe und bei der Langzeittherapie.
• Antipsychotika sollen kontinuierlich gegeben werden.
• Atypische Antipsychotika sollen bevorzugt werden, vor allem bei kognitiven Beeinträchtigungen.
• Die Auswahl der empfohlenen typischen Antipsychotika ist sehr eng begrenzt auf vier Substanzen, für einen Fall gibt es eine Dosierempfehlung.

Psychotherapeutische Interventionen

Zu den psychotherapeutischen Interventionen bei der Behandlung der Schizophrenie zählen Psychoedukation, Kognitive Verhaltenstherapie, Familieninterventionen, Training sozialer Fähigkeiten, kognitive Rehabilitationsverfahren, psychodynamische und psychoanalytische Verfahren, Gesprächstherapie, Ergotherapie und weitere Therapieformen, wie Kunst- und Musiktherapie.

Bezüglich der psychotherapeutischen Interventionen bei einer Schizophrenie gibt es in den S3-Leitlinien nur wenige Empfehlungen mit Empfehlungsstärke A:

• die kognitive Verhaltenstherapie ist wirksam in der präpsychotischen Prodromalphase und wird bei persistierenden psychotischen Symptomen empfohlen.
• Zusammenarbeit mit Angehörigen senkt die Rückfallwahrscheinlichkeit.
• Die Rehabilitation kognitiver Defizite und psychoanalytische Therapieverfahren haben bei der Schizophrenie keine Wirksamkeit und werden nicht empfohlen.

Hilfesysteme und soziotherapeutische Interventionen

Die Hilfesysteme und soziotherapeutische Interventionen betreffen:

• integrierte gemeindenahe Hilfesysteme,
• die ambulante Behandlung beim Facharzt,
• Übergangseinrichtungen,
• Stationäre Behandlung,
• Arbeitsreintegration.

Empfehlungsstärke A erhalten hierbei:

• eine teambasierte gemeindepsychiatrische Behandlung und das so genannte Casemanagement,
• die Tagesklinik als Alternative zur stationären Behandlung,
• der Einsatz von Kriseninterventionsteams im Gemeindeumfeld und
• die Beschäftigungsförderung.

Behandlung unter besonderen Bedingungen

Zur Behandlung unter besonderen Bedingungen zählen

• die Behandlung der initialen Prodromalphase,
• die Therapie der Erregungszustände,
• Behandlungsprinzipien bei Suizidalität,
• die Behandlung der Komorbidität, insbesondere der Substanzabhängigkeit und das Diabetesscreening,
• Beratung von weiblichen Patienten bezüglich Schwangerschaft und Stillzeit,
• geschlechtsspezifische Aspekte und
• die Behandlung der Schizophrenie im Alter.

Zu diesem Bereich gibt es nur drei Empfehlungen mit Empfehlungsgrad A:

• Bei Erregungszuständen soll Lorazepam mit einem Antipsychotikum kombiniert werden,
• Bei stark und kontinuierlich erhöhtem Suizidriskio soll Clozapin gegeben werden,
• Bei persistierenden depressiven Verstimmungen soll eine zusätzliche medikamentöse antidepressive Therapie durchgeführt werden.

Kosten-Effektivität der Behandlung

Zur Kosteneffektivität der Behandlung der Schizophrenie gibt es trotz zahlreicher Studien keine Studie mit Evidenzebene Ia. Die Kosteneffektivität atypischer Antipsychotika konnte in zahlreichen neueren Studien nicht mehr repliziert werden.

[Bearbeiten] Zusammenfassung

[Bearbeiten] (Geschichte)

Das moderne klinische Verständnis der Schizophrenie wird von den hier vorgestellten Schizophreniekonzepten stark beeinflusst. Die Unterscheidung der schizophrenen Psychosen von den affektiven Störungen durch Kraepelin, das Bleulersche Konzept der Gruppe der Schizophrenien, das triadische System, die Vorstellung der Erstrangsymptome als charakteristische Merkmale der Schizophrenie, die große Aufmerksamkeit der modernen psychiatrischen Forschung für die Negativsymptome und schließlich das Konzept der Basisstörungen als früher Indikator für die Entwicklung einer Schizophrenie sind im heutigen klinischen Denken der Psychiatrie fest verwurzelt. Weitreichende Kritik an den Systematisierungsansprüchen der jeweiligen Einzelkonzepte hat dazu geführt, dass heute in der klinischen Forschung versucht wird, von jeglichen theoretischen Vorannahmen abzusehen. Auf diese Weise soll eine möglichst große Einheitlichkeit bei der Diagnosestellung und Behandlung der Schizophreniekranken erreicht werden. Auch sind wissenschaftliche Studien zur Wirksamkeit von Therapieformen, insbesondere im Falle neuentwickelter Medikamente und neurobiologische Untersuchungen, etwa zur Bildgebung bei Halluzinationen oder zur Genetik der Schizophrenie in hohem Maße darauf angewiesen, dass die untersuchten Patienten auch tatsächlich alle die gleiche Diagnose haben. Zu diesem Zweck sind die modernen operationalisierten Diagnoseverfahren in der Psychiatrie eingeführt worden. Die Frage, ob sie den ihnen zugedachten Zweck erfüllen, ist bislang noch offen. Die operationalisierte Diagnostik ist zwar ein geeignetes Instrument für die Anwendung der evidenzbasierten Therapieverfahren, Erfolge in der Ursachenforschung der Schizophrenie stehen aber nach wie vor aus.

[Bearbeiten] (Neurobiologie)

Fasst man diese Befunde zusammen, ergibt sich aus neurobiologischer Sicht ein überraschend einheitliches Bild. Die Schizophrenie hat eine genetische Komponente, wobei allerdings völlig unklar ist, wie diese genetische Komponente aussieht. Die Rezeptor/Transmitter-Studien legen nahe, dass nicht eines, sondern mehrere funktionelle Systeme bei der Entstehung der Schizophrenie beteiligt sind. Die morphologischen Untersuchungen zur Schizophrenie zeigen, dass es eine entwicklungsbedingte oder eine niedriggradige degenerative Komponente der Erkrankung gibt. Funktionelle Untersuchungen geben deutliche Hinweise darauf, dass die psychotischen Symptome mit Fehlfunktionen der konventionellen funktionellen Systeme des Gehirns zusammenhängen (auditorischer Cortex und Stimmenhören). Bei der Schizophrenie spielen Umweltfaktoren sicher eine Rolle, aber Infektionen scheinen nicht dazu zu gehören.

[Bearbeiten] (Symptom und Diagnose)

Wenn Patienten von Halluzinationen und Wahn berichten und dabei ängstlich und beunruhigt sind, kann die akute psychotische Episode einer Schizophrenie auch von Laien erkannt werden. Aber diese Krisen kennzeichnen das Leben eines Menschen mit einer Schizophrenie meist nur für kurze Zeiträume. Unabhängig von den akuten psychotischen Episoden ist das Erleben der Patienten meist von Defiziterfahrungen geprägt: Depressivität, soziale Behinderung und gesellschaftliche Stigmatisierung gehören dabei genauso zum Alltag der Kranken wie Stimmenhören und wahnhafte Befürchtungen. Die Beurteilung von Ausmaß und die Unterscheidung aller damit einhergehenden Beschwerden erfordert nicht nur Erfahrung und Übung, sondern auch eine Verständigung der Untersucher über gemeinsame Standards zur Beurteilung der verschiedenen Items. Aus diesem Grund wurden Erhebungsinstrumente entwickelt, deren Anwendung eine besondere Einarbeitung und Schulung erfordert. Dasselbe gilt für die operationalisierte Diagnose der Erkrankungen nach den internationalen Klassifikationssystemen. Hier ist vor allem die Abstimmung von Erhebungsinstrument und Klassifikationssystem (z. Bsp. SCID und DSM) von Vorteil. Durch die Verwendung solcher standardisierter Verfahren wird in der Psychiatrie eine Vergleichbarkeit von Daten in wissenschaftlichen Studien erreicht, die die Untersuchung großer Fallzahlen überhaupt erst möglich macht. Das Ziel dieser standardisierten Verfahren ist die Etablierung der evidenzbasierten Medizin im Falle der Behandlung der Schizophrenie.

[Bearbeiten] (Subtypen)

Kraepelins ursprüngliche Unterscheidung der Schizophrenie in vorrangig drei Untergruppen hat in der Psychiatrie nach wie vor Bestand. Seit etwa 20 Jahren wurden allerdings im Zuge der Weiterentwicklung des Krankheitsbegriffes in der Psychiatrie und empirischer Untersuchungen zur Schizophrenie weitere Subtypisierungen vorgeschlagen. Die zusätzlichen Typen im ICD 10 umfassen teilweise lediglich Verlaufsphänomene und Möglichkeiten zur Klassifikation einzelner Auschlussdiagnosen. Die von Tim Crow vorgeschlagene und von Andreasen weiterentwickelte Dichotomisierung der schizophrenen Erkrankung hat leider zu keiner validen Systematisierung geführt. Liddles dimensionaler Ansatz, Syndromcluster zu unterscheiden erscheint im Bezug auf neurobiologische Forschungsvorhaben aussichtsreicher.

[Bearbeiten] (Beginn der Erkrankung)

Die hier vorgestellten empirischen Studien zeigen, dass die Schizophrenie eine Erkrankung ist, die in der überwiegenden Zahl der Fälle chronisch beginnt. Etwa 75 % der Patienten erleiden etwa fünf bis sechs Jahre vor der Erstaufnahme in einer psychiatrischen Klinik die ersten so genannten Vorpostensymptome. Innerhalb der ersten fünf Jahre entwickeln die Patienten ein schizophrenes Kernsyndrom mit Depressivität, Negativsymptomen und einer sozialen Behinderung. Im Mittel erfolgt im letzten Jahr vor der ersten Aufnahme der Beginn der ersten psychotischen Symptome. Die sozialen Folgen der Erkrankung beginnen meist schon in dieser so genannten Prodromalphase. Vor allem bei männlichen Patienten beginnt somit die Schizophrenie etwa im Alter von 20 bis 22 Jahren mit einer depressiven Verstimmung. Bei Frauen erfolgt der Beginn der Erkrankung lediglich um einige Jahre zeitverschoben, aber mit denselben Entwicklungsstadien. Die Ursachen für diese zeitliche Verzögerung sind nicht bekannt. Die Konsequenzen aus diesen Studien sind vielfältig:

• Die wichtigsten Frühsymptome sind: Depression und Negativsymptomatik mit sozialer Behinderung.
• Alle Frühsymptome können adäquat mit konventionellen Verfahren (Antidepressiva, kognitive Verhaltenstherapie, psychosoziales Training, berufliche Rehabilitation) behandelt werden.
• In Bezug auf eine frühzeitige Behandlung der Patienten mit Neuroleptika ist aus ethischen Gründen große Zurückhaltung geboten.
• Die Tatsache, dass die Erkrankung in ihrem Beginn einem typischen Verlaufsmuster folgt, unterstützt Annahmen über die biologische Verursachung der Schizophrenie.

[Bearbeiten] (Verlauf)

Im Gegensatz zu den eher optimistischeren Ergebnissen der Verlaufsstudien von Manfred Bleuler (Drittelregel) hat sich in jüngeren Verlaufsstudien gezeigt, das Vollremissionen (Heilungen) seltener sind als noch vor einigen Jahrzehnten angenommen. Der Grund liegt vor allem darin, das in den älteren Studien Patienten mit schizoaffektiven Störungen eingeschlossen waren. Studien, die keine so engen Diagnosekriterien anlegten zeigten Raten an Vollremissionen bis zu 22%.^[156] Neure Studien, die enge Diagnosekriterien verwenden zeigen, das Vollremissionen in weniger als 10% der Fälle auftraten. Zudem fanden sich überdurchschnittlich viele Patienten, die reine Negativsymptome zeigten (48%).^[160] Trotz der erheblichen Verbesserungen der Versorgungsmöglichkeiten bleibt somit die Langzeitprognose bei einem Teil der Schizophrenie-Patienten ungünstig.

[Bearbeiten] (Therapie)

Die S3-Behandlungsleitlinien zur Schizophrenie der DGPPN spiegeln den Stand der wissenschaftlichen Therapieforschung zur Schizophrenie bis zum Jahr 2004 einschließlich wieder. Bemerkenswert ist dabei die geringe Zahl der Empfehlungen mit Empfehlungsgrad A. Sie liegt unter dreißig von 170 Empfehlungen. Dabei sind viele Grad-A-Empfehlungen sehr allgemeiner Natur, etwa das Antipsychotika Mittel der Wahl sind und kontinuierlich gegeben werden sollen. Es gibt nur sehr wenige hochspezifische Grad-A-Empfehlungen, wie etwa die Gabe von Clozapin bei chronischer Suizidalität, oder die Dosierempfehlung für Haloperidol. Dies zeigt vor allem, wie schwierig es ist, im Falle der Schizophrenie randomisierte kontrollierte Studien durchzuführen. Es zeigt aber auch, das viele Maßnahmen schlecht oder überhaupt nicht untersucht sind (Kunsttherapie) oder eine nur geringe oder überhaupt keine Wirkung haben (Psychoanalyse). Es ist evident, das sich hier neben der Frage der Kosteneffektivität der Behandlungsmaßnahmen auch die Frage der Auswahl wirklich wirksamer Verfahren stellt und die Notwendigkeit der gezielten Therapieforschung.

[Bearbeiten] Literatur

• Mathias Berger. (Hrsg.) Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. Urban und Fischer. München 2004. ISBN3-437-22480-8.
• Häfner, H. et.al.: Beginn und Frühverlauf schizophrener Erkrankungen. In: Klosterkötter, J.: Frühdiagnostik und Frühbehandlung psychischer Störungen. Springer-Verlag Berlin 1998. ISBN 3-540-64440-7.
• Heinz Häfner. Das Rätsel Schizophrenie. Eine Krankheit wird entschlüsselt. C.H. Beck München. 3. Auflage 2005. Seite 76ff. ISBN 3-406-52458-3.
• Gerd Huber. Psychiatrie Lehrbuch für Studium und Weiterbildung. Schattauer. Stuttgart 1999. ISBN 3-7945-1857-8.

[Bearbeiten] Quellen

1. ↑ Max Schmauß: Schizophrenie. Pathogenese, Diagnose und Therapie. Bremen 2002. ISBN 3-89599-659-9
2. ↑ Wing, J.K., J.E. Cooper, N. Sartorius: Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms. Cambridge University Press, Cambridge 1974
3. ↑ Jablensky, A. N. et.al.: Schizophrenie: Manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. Psychol. Med. (Monograph Suppl. 20). Cambridge University Press 1992.
4. ↑ Mathias Berger: Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. München 2004. ISBN 3-437-22480-8
5. ↑ Griesinger, W.: Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. A. Krabbe, Stuttgart. 1845
6. ↑ Kraepelin, E.: Psychiatrie. 4. Auflage. Abel (Meixner), Leipzig 1893
7. ↑ Bleuer, E.: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke. Leipzig – Wien. 1911
8. ↑ Schneider, K.: Klinische Psychopathologie. 14. Auflage, Thieme Stuttgart – New York 1992
9. ↑ Jaspers, K.: Allgemeine Psychopathologie. 8. Auflage, Springer Berlin – Heidelberg – New York 1965
10. ↑ Conrad, K.: Die beginnende Schizophrenie. 6. Auflage, Thieme Stuttgart – New York 1992
11. ↑ Hambrecht, Martin und H. Häfner: "Trema, Apophänie, Apokalypse" - Ist das Conradsche Phasenmodell emprisch begründbar? Fortschr. Neurol. Psychiatr. 61 (1993) 418-423. PMID 8112705.
12. ↑ Andreasen, N.C.: The Diagnosis of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 13 (1987) 9-22. PMID 3496659.
13. ↑ Andreasen, N.C. et al.: Positive and negative Symptoms. In: Hirsch, S.R. et al. (eds.): Schizophrenie, pp28-45. Blackwell Science, Oxford 1995
14. ↑ Crow, T.J.: The molecular pathology of schizophrenia. More than one disease process. British medical Journal 280 (1980) 66-68 PMID 6101544 (Full Text).
15. ↑ Gerd Huber: Psychiatrie. Lehrbuch für Studium und Weiterbildung. Stuttgart 1999. ISBN 3-7945-1857-8
16. ↑ Joachim Klosterkötter (Hrsg.): Frühdiagnostik und Frühbehandlung psychischer Störungen. Berlin 1998. ISBN 3-540-64440-7
17. ↑ Martin Hambrecht et. al.: Früherkennung und Frühintervention schizophrener Störungen. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 99, Heft 44, 1. Nov. 2002, Seite B 2491
18. ↑ Liddle, P.F.: The symptoms of chronic schizophrenia: a re-examination of the positive-negative dichotomy. British Journal of Psychiatry. 151 (1987) 145-151 PMID 3690102.
19. ↑ Hans-Walter Schmuhl (Hrsg.): Rassenforschung an Kaiser-Wilhelm-Instituten vor und nach 1933. Wallstein-Verlag Göttingen 2003. ISBN 3-89244-471-4
20. ↑ Volker Roelcke: Programm und Praxis der psychiatrischen Genetik an der Deutschen Forschungsanstalt für Psychiatrie unter Ernst Rüdin (in: Schmuhl, Rassenforschung).
21. ↑ Ernst Rüdin. Zur Vererbung und Neuentstehung der Dementia praecox. Berlin 1916.
22. ↑ Salter, E. und V. Cowie (eds.) Genetics of Mental Disorders. Oxford 1970
23. ↑ Fischer, M. et al. Br. J. Psychiatry 115 (1969) 981-990. PMID 5387002
24. ↑ Onstad, S. et al Acta Psychiatr. Scand. 83 (1991) 395-401. PMID 1853734
25. ↑ Kety, S.S. et al.: Mental illness in the biological and adoptive relatives of schizophrenic adoptees. Replication of the Copenhagen Study in the rest of Denmark. Arch. Gen. Psychiatr. 51 (1994) 442-455. PMID 8192547
26. ↑ Gottesman, I.I., Shields, J.: A critical review of recent adoption, twin and family studies of schizophrenia: behavioral genetics perspectives. Schizophrenia Bulletin 2(1976) 360-401 PMID 1034336.
27. ↑ Lewis, C.M. et al.: Genom-scan meta-analysis of schizophrenia and bipolar disorder, part II: Schizophrenia. American Journal of human genetics (2003 73), 1, 34-48. PMID 12802786.
28. ↑ Kirov G. et al.: Finding Schizophrenia Genes. J. Clini. Invest. 2005 115 (6) 1440-1448. PMID 15931379.
29. ↑ Bassett, A.S.: Chromosomal aberrations and schizophrenia. Autosomes. British Journal of Psychiatry 161 (1992) 323-334 PMID 1393302.
30. ↑ Silberberg G, Darvasi A, Pinkas-Kramarski R, Navon R: The involvement of ErbB4 with schizophrenia: association and expression studies.Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2006 Mar 5;141(2):142-8. PMID 16402353
31. ↑ Weinberger DR: Genetic mechanisms of psychosis: in vivo and postmortem genomics. Clin Ther. 2005;27 Suppl A:S8-15. PMID 16198200
32. ↑ Norton N, Williams HJ, Owen MJ.: An update on the genetics of schizophrenia. Curr Opin Psychiatry. 2006 Mar;19(2):158-64. PMID 16612196
33. ↑ George Kirov, Michael C. O'Donovan, and Michael J. Owen: Finding schizophrenia genes. J Clin Invest. 2005 June 1; 115(6): 1440-1448.PMID 15931379
34. ↑ Owen MJ, Craddock N, O'Donovan MC.: Schizophrenia: genes at last? Trends Genet. 2005 Sep;21(9):518-25. PMID 16009449
35. ↑ Harrison PJ, Weinberger DR.: Schizophrenia genes, gene expression, and neuropathology: on the matter of their convergence. Mol Psychiatry. 2005 Jan;10(1):40-68 PMID 15263907
36. ↑ Shirts BH, Nimgaonkar V.: The genes for schizophrenia: finally a breakthrough? Curr Psychiatry Rep. 2004 Aug;6(4):303-12. PMID 15260947
37. ↑ Mah, S. et al.: Identification of the semaphorin receptor PLXNA2 as a candidate for susceptibility to schizophrenia. Mol Psychiatry (2006) 11,471-478. PMID 16402134.
38. ↑ H. Häfner (Hrsg.): Risk and protective factors in schizophrenia. Towards a conceptual model of the disease process. Steinkopff Darmstadt 2002.
39. ↑ P. Propping: Psychiatrische Genetik. Befunde und Konzepte. Springer Berlin 1989.
40. ↑ Ross NL, Wadekar R, Lopes A, Dagnall A, Close J, Delisi LE, Crow TJ: Methylation of two Homo sapiens-specific X-Y homologous genes in Klinefelter's syndrome (XXY). Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2006 Jul 5;141(5):544-8. PMID 16741946
41. ↑ Carlson, A.: Antipsychotic drugs, neurotransmitters and schizophrenia. American Journal of Psychiatry 135 (1978) 164-173. no Pub-med Hit
42. ↑ Snyder SH.: The dopamine hypothesis of schizophrenia: focus on the dopamine receptor. Am J Psychiatry. 1976 Feb;133(2):197-202. PMID 1251927
43. ↑ Horn AS, Snyder SH.: Chlorpromazine and dopamine: conformational similarities that correlate with the antischizophrenic activity of phenothiazine drugs. Proc Natl Acad Sci U S A. 1971 Oct;68(10):2325-8. PMID 5289865.
44. ↑ Snyder SH.: Catecholamines in the brain as mediators of amphetamine psychosis. Arch Gen Psychiatry. 1972 Aug;27(2):169-79. PMID 4339577.
45. ↑ Snyder SH. Amphetamine psychosis: a "model" schizophrenia mediated by catecholamines. Am J Psychiatry. 1973 Jan;130(1):61-7. PMID 4345465.
46. ↑ Crow, T.J.: Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process? Br. med. J. 280 (1980) 66-68. PMID 6101544.
47. ↑ Grace, A.A.: The depolarization block hypothesis of neuroleptic action: Implications for the etiology and treatment of schizophrenia. J. Neural Transm. 36 (1992) 91-131 PMID 1356143.
48. ↑ Goff, D.C., J.T.Coyle: The emerging role of glutamate in the pathophysiology and treatment of schizophrenia. American Journal of Psychiatry 158 (2001) 1367-1377 PMID 11532718.
49. ↑ Nichols D.E.: Hallucinogens. Pharmacol. Ther. 101 (2004) 131-181. PMID 14761703
50. ↑ Penington, N.J. et al.: Effects of LSD on Calcium-currents in central 5-HT-containing neurons: 5-HT(1A) receptors may play a role in hallucinogenesis. J. Pharmacol. Exp. Ther. 269 (1994) 1160-1165. PMID 8014859.
51. ↑ Osmond, H., J. Smythies: Schizophrenia: new approach. J. Mental. Sci. 98 (1952) 309-322. PMID 14917992.
52. ↑ Alzheimer, A.: Beiträge zur pathologischen Anatomie der Hirnrinde und zur anatomischen Grundlage einiger Psychosen. Mschr. Psychiat. Neurol. 2, 82-120, 1897.
53. ↑ Peters, G: Neuropathologie und PSychiatrie. In: Gruhle, H.W. (Hrsg.): Psychiatrie der Gegenwart. Band I, S.298-305. Springer Berlin 1967.
54. ↑ Huber, G.: Chronische Schizophrenie. Synopsis klinischer und radiologischer Untersuchungen an defekt-schizophrenen Anstaltspatienten. Hüthig, Heidelberg, 1961.
55. ↑ Johnstone, E.C. et al.: Cerebral ventricular size and cognitive impairement in chronic schizophrenia. Lancet 2 (1976) 924-926. PMID 62160.
56. ↑ Van Horn, J.D. et al.: Ventricular enlargement in schizophrenia. A meta-analysis of studies of the ventricle:brainratio (VBR). Br. J. Psychiatry 160 (1992) 687-697. PMID 1534268.
57. ↑ Franzen, G., D.H. Ingvar: Absence of activation in frontal structures during psychological testing of chronic schizophrenics. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 38 (1975) 1027-1032. PMID 1202164.
58. ↑ Weinberger, D.R. et al.: fMRI applications in schizophrenia research. Neuroimage 4 (1996) 118-126. PMID 9345536.
59. ↑ Dierks, T. et.al.: Activation of Heschls gyrus during auditory hallucinations. Neuron 22 (1999) 615-621. PMID 10197540.
60. ↑ McGuire, P.K. et al.: Increased blood flow in Brocas Area during auditory hallicinations in schizophrenia. Lancet 342 (1993) 703-705. PMID 8103821.
61. ↑ ^{a b} Kircher, T. et al.: Funktionelle Bildgebung am Beispiel der Schizophrenie. Deutsches Ärzteblatt 101 (2004) A1975-1980. [[1]].
62. ↑ Bogerts, B.: Neuropathologie der Schizophrenien. Fortschr. Neurol. Psychiat. 52, 428-437, 1984. PMID 6519627
63. ↑ Jakob, H., H. Beckmann: Prenatal developmental disturbances in the limbic allocortex in schizophrenics. J. Neural Transm. 65, 303, 1986. PMID 3711886
64. ↑ Falkai, P. et.al.: Entorhinal cortex pre-alpha cell-clusters in schizophrenia: quantitative evidence of a developmental abnormality. Biol Psychiatry 47,937-943, 2000b. PMID 10838061
65. ↑ Falkai, P. et al.: Neuropathology. In: Gelder, M.G. (Ed.) New Oxford Textbokk of Psychiatry. 2000.
66. ↑ Falkai, P. et al.: No evidence for astrogliosis in brains of schizophrenic patients. A post-mortem study. Neuropathol Appl Neurobiol 25, 48-53, 1999. PMID 10194775
67. ↑ Mednick, S.A., F. Schulsinger: Studies of children at high risk for schizophrenia. pp 247-293. In: Dean, S.R. (ed): Schizophrenia. MSS Information Corp. New York. 1973 ISBN 0842271155.
68. ↑ McNeil, T.F.: Review Article. Obstetric complications in schizophrenic parents. Schizophr. Res. 5 (1991) 89-101. PMID 1931811.
69. ↑ Bleuer, E.: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke. Leipzig – Wien. 1911.
70. ↑ Heinz Häfner. Das Rätsel Schizophrenie. Eine Krankheit wird entschlüsselt. C.H. Beck München. 3. Auflage 2005. Seite 76ff. ISBN 3-406-52458-3
71. ↑ Andreasen NC, Olsen S: Negative v positive schizophrenia. Definition and validation. Arch Gen Psychiatry. 1982 Jul;39(7):789-94 PMID 7165478
72. ↑ Heinz Häfner. Das Rätsel Schizophrenie. Eine Krankheit wird entschlüsselt. C.H. Beck München. 3. Auflage 2005. Seite 79ff. ISBN 3-406-52458-3
73. ↑ Schneider, K. Klinische Psychopathologie. 14. Auflage Mit einem Kommentar von Huber G und Gross G.Thieme. Stuttgart 1992.
74. ↑ Gerd Huber. Psychiatrie Lehrbuch für Studium und Weiterbildung. Schattauer. Stuttgart 1999. ISBN 3-7945-1857-8. Seite 259f und 303ff.
75. ↑ Häfner, H. et al: Onset and early course of schizophrenia. In: Häfner, H et al: Search for the causes of schizophrenia. Vol. III Springer Berlin 1995 S. 43-66.
76. ↑ Olbrich, H. et al.: Schizophrenien und andere psychotische Störungen. in: Mathias Berger. (Hrsg.) Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. Urban und Fischer. München 2004. ISBN 3-437-22480-8. S. 485.
77. ↑ Kay SR The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull. 1987;13(2):261-76. PMID 3616518
78. ↑ Andreasen, N.C.: The Diagnosis of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 13 (1987) 9-22. PMID 3496659
79. ↑ Crow, T.J.: The molecular pathology of schizophrenia. More than one disease process. British medical Journal 280 (1980) 66-68 PMID 6101544 (Full Text)
80. ↑ Tosato S und Dazzan P: The psychopathology of schizophrenia and the presence of neurological soft signs: a review. Curr Opin Psychiatry. 2005 May;18(3):285-8. PMID 16639153
81. ↑ Hong LE: Familial aggregation of eye-tracking endophenotypes in families of schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry. 2006 Mar;63(3):259-64. PMID 16520430
82. ↑ Bestelmeyer PE Global visual scanning abnormalities in schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Res. 2006 Oct;87(1-3):212-22. Epub 2006 Jul 24. PMID 16860975
83. ↑ Golimbet V: Association study of COMT gene Val158 Met polymorphism with auditory P300 and performance on neurocognitive tests in patients with schizophrenia and their relatives. World J Biol Psychiatry. 2006;7(4):238-45. PMID 17071544
84. ↑ Mathias Berger. Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. Urban und Fischer. München 2004. ISBN 3-437-22480-8. Seite 465.
85. ↑ Gould TD und Gottesman II: Psychiatric endophenotypes and the development of valid animal models. Genes Brain Behav.2006 Mar;5(2):113-9 PMID 16507002
86. ↑ Turetsky BI: Neurophysiological Endophenotypes of Schizophrenia: The Viability of Selected Candidate Measures. Schizophr Bull. 2006 Nov 29. PMID 17135482
87. ↑ Weltgesundheitsorganisation. Herausgegeben von H.Dilling, W. Mombour und M.H. Schmidt. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F).Klinisch diagnostische Leitlinien. 5., durchgesehene und ergänzte Auflage unter Berücksichtigung der Änderungen entsprechend ICD-10-GM 2004/2005. Verlag Hans Huber, Bern 2005. ISBN 3-456-84124-8.
88. ↑ Weltgesundheitsorganisation. H.Dilling et. al. (Hrsg.) Internationale Klassifikation psychischer Störungen.ICD-10 Kapitel V (F). Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis. 3, korrigierte Auflage. Verlag Hans Huber, Bern 2004. ISBN 3-456-84098-5.
89. ↑ Weltgesundheitsorganisation. Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen. Mit Glossar und Diagnostischen Kriterien ICD-10:DCR-10. Übersetzt und herausgegeben von H.Dilling und H.J. Freyberger nach dem englischsprachigen Pocket Guide von J.E. Cooper. 3. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage unter Berücksichtigung der German Modification (GM) der ICD-10. Verlag Hans Huber, Bern 2006. ISBN 3-456-84255-4.
90. ↑ Weltgesundheitsorganisation. Horst Dilling et. al. (Hrsg.) Lexikon zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen. Begriffe der Psychiatrie und der seelischen Gesundheit, insbesondere auch des Missbrauchs psychotroper Substanzen. Verlag Hans Huber, Bern 2002. ISBN 3-456-82679-6.
91. ↑ H.J. Freyberger und H. Dilling (Hrsg.) Unter Mitarbeit von Silke Kleinschmidt und Ute Siebel. Fallbuch Psychiatrie. Kasuistiken zum Kapitel V (F) der ICD-10. 2. Nachdruck 1999. Verlag Hans Huber 1993. ISBN 3-456-82355-X.
92. ↑ Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM-IV). Übersetzt nach der vierten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association. Deutsche Bearbeitung und Einführung von Henning Saß, Hans-Ulrich Wittchen und Michael Zaudig. Redaktionelle Koordination: Isabel Houben. Hogrefe-Verlag. Göttingen 1996. ISBN 3-8017-0810-1.
93. ↑ Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen – Textrevision (DSM-IV-TR). Deutsche Bearbeitung und Einführung von Henning Saß, Hans-Ulrich Wittchen und Michael Zaudig. Hogrefe-Verlag. Göttingen 2003.
94. ↑ Mezzich, J.E.: Multiaxiale Diagnostik und internationale Klassifikation in der Psychiatrie. Fundamenta Psychiatrica 3 (1992) 150-153. (Kein Pub-Med-Hit. Vielleicht: PMID 3214699 oder: PMID 2249797)
95. ↑ Rutter, M., E. Taylor (eds): Child and adolescent psychiatry, 4th edn. Blackwell, Oxford 2002. pp. 3-17.
96. ↑ Rutter M, Lebovici S, Eisenberg L, Sneznevskij AV, Sadoun R, Brooke E, Lin TY: A tri-axial classification of mental disorders in childhood. An international study. J Child Psychol Psychiatry. 1969 Sep;10(1):41-61. PMID 4188614.
97. ↑ Weltgesundheitsorganisation. Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen. Mit Glossar und Diagnostischen Kriterien ICD-10:DCR-10. Übersetzt und herausgegeben von H.Dilling und H.J. Freyberger nach dem englischsprachigen Pocket Guide von J.E. Cooper. 3. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage unter Berücksichtigung der German Modification (GM) der ICD-10. Verlag Hans Huber, Bern 2006. ISBN 3-456-84255-4. Seite 495.
98. ↑ Scharfetter C. Occultism, parapsychology and the esoteric from the perspective of psychopathology Fortschr Neurol Psychiatr. 1998 Oct;66(10):474-82 PMID 9825253
99. ↑ Janzarik, W.: Strukturdynamische Grundlagen der Psychiatrie. Stuttgart, Enke 1988
100. ↑ Retterstol, N.: The scandinavian concept of reactive psychosis, schizophreniform psychosis and schizophrenia. Psychiatr. Clin. 1978; 11: 180-7 PMID 740918.
101. ↑ Leonhard, K.: „Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Ätiologie.“ Aufbau-Verlag 1966, Thieme 1995 (Hrsg. Helmut Beckmann), Springer 1999 (Hrsg. Helmut Beckmann).
102. ↑ Huber, G.: Psychiatrie. Lehrbuch für Studium und Weiterbildung. Schattauer. 1999. Seite 250.
103. ↑ Gross, G.; Huber, G. und Armbruster, B.: „Schizoaffective psychoses – long-term prognosis and symptomatology.“ In: Marneros, A und Tsuang, MT (ed): „The schizoaffective psychoses.“ Berlin, Springer 1986.
104. ↑ Huber, G.: Psychiatrie. Lehrbuch für Studium und Weiterbildung. Schattauer. 1999. Seite 251.
105. ↑ Perris C. The importance of Karl Leonhard's classification of endogenous psychoses. Psychopathology. 1990;23(4-6):282-90. PMID 2084782
106. ↑ Zaudig M. Cycloid psychoses and schizoaffective psychoses--a comparison of different diagnostic classification systems and criteria. Psychopathology. 1990;23(4-6):233-42. PMID 2084775
107. ↑ Jabs B. et al: “Cycloid psychoses as atypical manic-depressive disorders: Results of a family study.” Nervenarzt. 2006 Sep;77(9):1096-1104. PMID 15546641
108. ↑ Pfuhlmann B.: Cycloid psychoses are not part of a bipolar affective spectrum: results of a controlled family study. J Affect Disord. 2004 Nov 15;83(1):11-9 PMID 15546641
109. ↑ Berger, M.: Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. Urban und Fischer 2004. Seite 524.
110. ↑ Dilling, H. (ed): Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD 10 Kapitel V (F). 5. Auflage. Verlag Hans Huber 2005. Seite 126.
111. ↑ Mathias Berger: Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. München 2004. ISBN 3-437-22480-8
112. ↑ Kraepelin, E.: Psychiatrie. 4. Auflage. Abel (Meixner), Leipzig 1893
113. ↑ Hecker: Die Hebephrenie. Archiv für Pathologie, Anatomie, Physiologie und klinische Medizin. 52 (1871) 394-429.
114. ↑ Kahlbaum, K.: Die Katatonie oder das Spannungs-Irresein. Hirschwald, Berlin 1874.
115. ↑ Tim J. Crow: The molecular pathology of schizophrenia. More than one disease process. Br. Med. J. 280 (1980) 66-68. PMID 6101544.
116. ↑ Andreasen, N.C.: The Diagnosis of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 13 (1987) 9-22. PMID 3496659
117. ↑ Andreasen, N.C. et al.: Positive and negative Symptoms. In: Hirsch, S.R. et al. (eds.): Schizophrenie, pp28-45. Blackwell Science, Oxford 1995
118. ↑ Bleuer, E.: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke. Leipzig – Wien. 1911
119. ↑ Liddle, P.F.: The symptoms of chronic schizophrenia: a re-examination of the positive-negative dichotomy. British Journal of Psychiatry. 151 (1987) 145-151 PMID 3690102.
120. ↑ Häfner, H. et.al.: Beginn und Frühverlauf schizophrener Erkrankungen. In: Klosterkötter, J.: Frühdiagnostik und Frühbehandlung psychischer Störungen. Springer-Verlag Berlin 1998. ISBN 3-540-64440-7
121. ↑ ^{a b c} Häfner, H. et al: Onset and early course of schizophrenia. In: Häfner, H et al: Search for the causes of schizophrenia. Vol. III Springer Berlin 1995 S. 43-66.
122. ↑ Hambrecht, M. und H. Häfner: "Trema, Apophänie, Apokalypse" - Ist Conrads Phasenmodell empirisch begründbar? Fortschr. Neurol. Psychiatr. 61 (1993) 418-423. PMID 8112705
123. ↑ Dunham, HW: Community and schizophrenia: an epidemiological analysis. Wayne State University Press, Detroit 1965.
124. ↑ Häfner, H.: The epidemiology of onset and early course of schizophrenia. In: H. Häfner et al: New research in psychiatry. Hogrefe und Huber. Seattle 1996. s.33-61. ISBN
125. ↑ ^{a b} Häfner, H. et al: Is schizophrenia a disorder of all ages? A comparison of first episodes and early course over the life-cycle. Psychol Med 28 (1998) 357-365. PMID 9572092
126. ↑ Häfner, H. et al.: Ein Instrument zur retrospektiven Einschätzung des Erkrankungsbeginns bei Schizophrenie (Instrument for the Assessment of the Onset of Schizophrenia. – IRAOS). Z Klin Psychol 19 (1990) 230-255
127. ↑ Häfner, H. et al.: IRAOS: An instrument for the assessment of the onset and early course of schizophrenia. Schizophr Res 6 (1992) 209-223. PMID 1571314
128. ↑ Häfner, H. et al.: The influence of age and sex on the onset and early course of schizophrenia. Br. J. Psychiatry 162 (1993) 80-86. PMID 8425144
129. ↑ Wiersma, D et al: Assessment of the need for care 15 years after onset of a Dutch cohort of patients with schizophrenia, and an international comparison. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 31 (1996) 114-121 PMID 8766456
130. ↑ Mason, P et al: Characteristics of outcome in schizophrenia at 13 years. Br. J Psychiatry 169 (1996) 580-586. PMID 8564314
131. ↑ Heiden, W an der et al: Mannheimer Langzeitstudie der Schizophrenie. Nervenarzt 66 (1995) 820-827. PMID 8532098
132. ↑ Heiden, W an der et al: Eine prospektive Studie zum Langzeitverlauf schizophrener Psychosen: Ergebnisse der 14-Jahres-Katamnese. Z. Med Psychol 5 (1996) 66-75.
133. ↑ Rabinowitz J. et al: Association between functioning in adolescence prior to first admission for schizophrenia and affective disorders and patterns of hospitalizations thereafter. Schizophr Res. 2005 Mar 1;73(2-3):185-91. PMID 15653261
134. ↑ Häfner H. et al.: The early course of schizophrenia and depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Jun;255(3):167-73. PMID 15995900
135. ↑ Robert Howard et. al.: Late-Onset Schizophrenia and very-late-onset Schizophrenia-like Psychosis: An International Consensus. Am. J. Psychiatry 2000; 157:172-178 PMID 10671383.
136. ↑ Bleuler, M.: Die spätschizophrenen Krankheitsbilder. Fortschritte Neurolo. Psychiatrie 1943; 15:259-290.
137. ↑ Kraepelin, E.: Psychiatrie. 4. Auflage. Abel (Meixner), Leipzig 1893
138. ↑ Bleuer, E.: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke. Leipzig – Wien. 1911
139. ↑ Kraepelin, E.: „Die Erscheinungsformen des Irreseins.“ Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 62 (1920) 1-29.
140. ↑ Gaupp, R.: Krankheitseinsicht und Mischpsychosen I. Der Kampf um die Krankheitseinheit. Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 101 (1926) 1-15.
141. ↑ Ewald, G.: Mischpsychose, Degenerationspsychose, Aufbau. Monatszeitschrift für Psychiatrie und Neurologie. 68 (1928) 157-191.
142. ↑ Heinz Häfner („Das Rätsel Schizophrenie“ C.H. Beck 3. Auflage München 2004, Seite 65) listet leider ohne genaue Quellenangabe Robert Gaupp als Euthanasiebefürworter auf.
143. ↑ Kleist, Karl: Über zykloide, paranoide und epileptiode Psychosen und die Frage der Degenerationspsychose. Schweitzer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 23 (1928) 3-37.
144. ↑ Leonhard, Karl: Die zykloiden, meist als Schizophrenien verkannte Psychosen. Psychol. Neurol. Med. Psychol. 9 (1954) 359-373.
145. ↑ Brown, G.: Lenght of hospital stay in schizophrenia. A review of statistical studies. Acta Psych. et Neurol. Scand. 35 (1960) 414-430. PMID
146. ↑ Faergemann, P.M.: Psychogenic psychoses. Butterworth, London 1963. ISBN
147. ↑ Achte, K.: On prognosis and rehabilitation in schizophrenia and paranoid psychosis. A comparative follow-up study of two series of patients first admitted to hospital in 1950 and 1960 respectively. Acta Psychiatrica Scand. 196, 1-217. 1967 PMID 4171248
148. ↑ Noreik, K.: A prolonged follow-up of acute schizophrenic and schizophreniform psychoses. Acta Psychiatr Scand. 1967;43(4):432-43. PMID 5582394
149. ↑ Beck, M.: Twenty-five and thirty-five year follow up first admissions to mental hospital. Can. Psychiat. Ass. J.13 (1968) 219-229.
150. ↑ ^{a b} Bleuer, M.: Die Schizophrenen Geistesstörungen im Lichte langjähriger Kranken- und Familiengeschichten. Thieme, Stuttgart 1972.
151. ↑ Hinterhuber, H.: Catamnestic studies on schizophrenia. A clinical-statistical study of lifelong course Fortschr Neurol Psychiatr Grenzgeb. 1973 Oct;41(10):527-58. PMID 4492209
152. ↑ Tsuang M.T.: The Iowa 500. Field work in a 35-year follow-up of depression, mania and schizophrenia. Can. Psychiat. Ass. J. 20 (1975) 359-365 PMID
153. ↑ Ciompi, L.: Lebensweg und Alter der Schizophrenen. Eine katamnestische Langzeitstudie bis ins Senium. Springer, Berlin 1976. ISBN
154. ↑ Stephens JH.: Long term prognosis and follow up in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 4 (1978) 25-47. PMID
155. ↑ Bland, RC et al.: 14-year outcome in early schizophrenia. Acta. Psychiatr. Scand. 58 (1978) 327-338. PMID
156. ↑ ^{a b} Huber, G.: Schizophrenie. Eine verlaufs- und sozialpsychiatrische Langzeitstudie. Springer, Berlin 1979. ISBN
157. ↑ Ichimya, Y. et al.: Outcome of Schizophrenia – extended observation (more than 20 years) of 129 typical schizophrenic cases (I) Seishin Shinkeigaku Zesshi 88 (1986) 206-234. PMID
158. ↑ Marinow, A.: Prognostication in schizophrenia. Psychopathology 19 (1986) 192-195. PMID
159. ↑ Helgason, L.: Twenty years of follow-up of first psychiatric presentation for schizophrenia: what would have been prevented. Acta psych. scand. 81 (1990) 231-235. PMID
160. ↑ ^{a b c} Marneros, A. et al.: Affektive, schizoaffektive und schizophrene Psychosen. Eine vergleichende Langzeitstudie. Springer, Berlin 1991. ISBN
161. ↑ W. Gabel et. al. S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Band 1. Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Steinkopf, Darmstadt 2006. ISBN3-7985-1493-3
162. ↑ Methodenreport der S3-Leitlinie (PdF)
163. ↑ AHCPR. Acute Pain Managment. AHCPR Publ. No. 92-0032: Feb. 1992. Rockville, MD.
164. ↑ National Institute for Clinical Excellence, Core Interventions in the Tratement of Schizophrenia. London 2003. Leitlinie des britischen National Health Service. Finanzierung ohne Unterstützung der Pharmaindustrie.
165. ↑ Kurzfassung der Leitlinie (PdF)

[Bearbeiten] Siehe auch

• Klinische Schizophreniekonzepte
• Neurobiologische Schizophreniekonzepte
• Symptome und Diagnose der Schizophrenie
• Subtypisierung der Schizophrenie
• Beginn und Frühverlauf der Schizophrenie
• Spätschizophrenie
• Verlauf der Schizophrenie
• Therapie der Schizophrenie
• Das Irrenasyl im 19. Jahrhundert

• Neuronales Korrelat des Bewusstseins
• Qualia
• Bewusstsein
• Kognitionswissenschaft
• Magnetresonanztomographie
• Funktionelle Magnetresonanztomographie
• Kernresonanzspektroskopie
• Positronen-Emissions-Tomographie
• SPECT

[Bearbeiten] Weblinks

• Homepage der Abteilung von Wolf Singer am Max-Planck-Institut für Hirnforschung in Frankfurt