Brustkrebs

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Brustkrebs (Synonym: Mammakarzinom) ist ein von den (Epithel-)Zellen der Drüsenläppchen oder der Milchgänge ausgehender bösartiger Tumor. Bei Tieren spricht man vom Gesäugekarzinom.

Von den Malignomen der Frau entfallen ca. 25% auf das Mammakarzinom, es ist damit die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Sie betrifft jede 8. bis 10. Frau im Laufe ihres Lebens. Die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter, es sind jedoch zunehmend auch junge Frauen betroffen. Pro Jahr treten ca. 110 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen auf, das sind in Deutschland etwa 47.000 Fälle.
Bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr ist Brustkrebs die häufigste Todesursache in der westlichen Welt. In Deutschland sterben jährlich ca. 19.000 Frauen an Brustkrebs.^[1] Konkret erkrankten 2004 mehr als 55.000 Frauen neu an Brustkrebs und an den Erkrankungsfolgen sind im selben Jahr insgesamt 17.592 Frauen verstorben.^[2]

Auch Männer können an Brustkrebs erkranken; hier ist das Auftreten jedoch sehr selten. In Deutschland sind nach Schätzungen ca 400 Männer pro Jahr betroffen. Im Schnitt erkranken sie 10 Jahre später als Frauen.

Inhaltsverzeichnis

1 Ursachen und Risikofaktoren
2 Diagnose
3 Früherkennung und Screening
4 Symptome
5 Stadieneinteilung
6 Zertifizierte Brustzentren
7 Therapie
8 Prognose
9 Siehe auch
10 Quellen
11 Literatur
- 11.1 Brustkrebs bei Frauen
- 11.2 Brustkrebs bei Männern
12 Weblinks
- 12.1 Allgemeine Links
- 12.2 Online-Angebote von Universitäten und Fachgesellschaften

[Bearbeiten] Ursachen und Risikofaktoren

Genetische Faktoren spielen verstärkt bei früh auftretendem Brustkrebs eine wichtige Rolle. Bekannte Mutationen sind die in den DNA Reparaturgenen BRCA-1 auf Chromosom 17q und BRCA-2 auf Chromosom 13q, die das Erkrankungsrisiko um den Faktor 10 bis 20 erhöhen. Mäuse mit den gleichen Mutationen erkranken ohne weitere Genveränderungen aber nicht, so dass man sagen kann, dass die Mutationen alleine nicht für eine Erkrankung ausreichen.

Bei 80% der familiär vererbten Erkrankungen finden sich Mutationen von BRCA-1. Mutationen beider Gene gehen zusätzlich mit einem erhöhtem Risiko eines Ovarialkarzinoms, von Darmkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs und bei männlichen Trägern der Mutation mit Prostatakrebs einher.

Zur Vorbeugung und Behandlung dieser speziellen Form des Brustkrebs werden die PARP-1 Inhibitoren untersucht.

Eine geringere Rolle scheinen jüngeren Daten zufolge auch Mutationen des ATM-Gens (verantwortlich für die Ataxia teleangiectatica) und eine Mutation des neu entdeckten Gens BRIP-1 zu spielen. ^[3]

Seit den 1930er Jahren wurde auch nach einem Brustkrebsvirus gesucht, das bei Frauen diese Erkrankung verursachen könnte, analog dem Maus-Mammatumorvirus, das gutartige Brusttumore bei Mäusen auslöst, die beim Menschen eher mit den Fibroadenomen der Brust zu vergleichen wären. Die Suche und die Charakterisierung eines derartigen Virus ist jedoch nicht abgeschlossen und eine Entstehung von Brustkrebs im Rahmen einer Infektion mit einem Brustkrebsagens nicht bewiesen.

Das Risiko bei der Einnahme der Antibabypille ist nicht vollständig geklärt, allerdings zeigt die Nurses' Health Study und andere große prospektive und retrospektive Studien eine moderate Erhöhung des Risikos bei einer Einnahme von mehr als fünf Jahren (relatives Risiko von 1,2 bis 1,4).

Ein deutlich erhöhtes Risiko fand sich aber nach Einnahme von Progestinhaltigen Tabletten zur Vermeidung von Wechseljahrsbeschwerden, der sogenanten Hormonersatzbehandlung. Das überraschte, weil man sich bis dahin hauptsächlich auf die Östrogene als begünstigend für Brustkrebs konzentriert hatte. Das könnte auch erklären, dass in den Jahren nach Schwangerschaften vermehrt Brustkrebs auftritt.

Seit den Untersuchungen von MacMahon ist bekannt, dass eine frühe erste ausgetragenen Schwangerschaft und Stillen mit einem niedrigeren Brustkrebsrisiko zusammenhängen, diese Risikofaktoren aber verschwinden, wenn man die Menarche in Betracht zieht. Diese ist also der erste fassbare, entscheidende Faktor. Dabei wird eine frühe Menarche auf Überernährung zurückgeführt und diese auf die seit dem Ende des 19.Jahrhunderts einsetzende Flaschenernährung der Säuglinge.

Geographische Unterschiede sind möglicherweise durch Lebensgewohnheiten (Ernährung u.a.) bedingt, da sich das Risiko von Migranten erst bei den im neuen Land geborenen Frauen angleicht. Mammographie-Untersuchungen führen zu keiner signifikanten Risiko-Steigerung. Es wird aber geprüft, ob sie für Frauen mit genetischer Belastung problematisch sein können. Bei Frauen unter 50 sind nicht nur deshalb die nicht mit Röntgenbestrahlung verbundenen Ultraschall-Untersuchungen von Vorteil.

Die Tabelle soll eine Übersicht über die Risikofaktoren geben:
(nach: Gynäkologie und Geburtshilfe (Stauber und Weyerstahl), Thieme/MLP 2005)

Risikofaktor	Erhöhung des relativen Risikos um den Faktor
genetische Disposition (BRCA-1, BRCA-2, familiäre Belastung: Mutter, Schwester betroffen)	10-20^[4]
Adipositas (Fettsucht)	2-3
Alkohol-Konsum > 20 g pro Tag	2-3
Kinderlosigkeit	1,5-2,3
Mastopathie	~2
Brustkrebs der anderen Brust	2-10
Alter > 30 bei Erstschwangerschaft	~3
frühe Menarche und späte Menopause	1,0-2
orale Kontrazeptiva („Pille“)	1,2-1,5 ?
Rauchen
hoher Fleischkonsum
ionisierende Strahlung
höheres Alter
ethnische Faktoren
asymmetrische Brüste (siehe: [1])

Einige neuere Studien schreiben auch dem dauerhaften Tragen von Büstenhaltern eine Erhöhung des Erkrankungsrisikos zu. ^[5]

[Bearbeiten] Diagnose

Wenn man Veränderungen in Ihrer Brust bemerkt, schlägt der Arzt (je nach Alter) eine Mammasonographie d. h. eine Ultraschalluntersuchung der Brust oder eine Mammographie vor. Die Sonographie wird vor allem bei jüngeren Frauen angewendet, da bei ihnen der Anteil an Drüsengewebe höher ist. Bei älteren Frauen steigt die Zunahme des Fettgewebes und die Ultraschalldarstellung wird ungenau. Daher wird hier eine Mammographie vorgenommen. Dies ist eine spezielle Röntgenuntersuchung der Brust, die auch Tumore aufdecken kann, die zu klein zum Ertasten sind. Wenn Sie einen Knoten in Ihrer Brust haben, muss Ihr Arzt bei Ihnen möglicherweise eine kleine Gewebeprobe entnehmen und unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersuchen. Dieser Vorgang wird Biopsie genannt. Manchmal wird diese Biopsie auch durchgeführt, indem eine Nadel in das entsprechende Brustgewebe eingeführt und etwas Gewebe ausgestanzt wird. Falls diese Biopsie zeigt, dass Krebs vorliegt, müssen unbedingt bestimmte Tests (man nennt sie Östrogen- und Progesteronrezeptorentest) an den Krebszellen durchgeführt werden.

[Bearbeiten] Früherkennung und Screening

Etwa 80 bis 90% aller Veränderungen der weiblichen Brust werden von den Frauen selbst entdeckt, obwohl nur etwa 30% aller Frauen ihre Brust selbst untersuchen. Deshalb wird seit Jahren von Ärzten und Krankenkassen dringend eine regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust für Frauen ab 20 empfohlen. Die Untersuchung sollte monatlich ca. 5 bis 7 Tage nach Einsetzen der Regelblutung durchgeführt werden und nach einem bestimmten, sich immer wiederholenden Muster erfolgen. Bei ertasteten Auffälligkeiten sollten sich die jungen Frauen bei einem Arzt vorstellen. Zur weiteren Diagnostik wird dieser eine Ultraschalluntersuchung der Brust durchführen. Es hat sich herausgestellt, dass möglicherweise nur etwa jede fünfte selbst ertastete Veränderung bösartig ist.

Blinde Menschen verfügen in der Regel über einen überdurchschnittlich ausgeprägten Tastsinn. Diese besondere Fähigkeit könnte in Zukunft für die (Früh-) Erkennung von Brustkrebs nutzbar gemacht werden. Im Rahmen des in Nordrhein-Westfalen stattfindenden Modellprojektes "Discovering hands" (Entdeckende Hände) laufen bereits erste Versuche. Bei Erfolg ist die Entwicklung eines neuen Berufsfeldes für blinde Frauen denkbar, für 2008 ist der Start eines regulären Ausbildungskurses geplant.

Die Selbstuntersuchung der Brust ist jedoch nur bedingt geeignet, Brustkrebs im frühen Stadium zu erkennen. Ein fehlender Tastbefund schließt eine Tumorerkrankung nicht aus. Es gibt Studien, die zu dem Schluss kommen, dass die Selbstuntersuchung der Brust nicht zur Senkung der Sterblichkeit an Brustkrebs beitragen. ^[6]

Mammographie eines Mammakarzinoms des Stadiums T1b

Die Vorsorgeuntersuchung der Brust durch einen Arzt ist Bestandteil des gesetzlichen Krebs-Frühuntersuchungsprogramms ab dem 30. Lebensjahr. Die Mammografie ist heute wesentlicher Bestandteil der Früherkennung und Grundlage des bevölkerungsbezogenen Brustkrebs-Screening. In Deutschland wird derzeit ein qualitätsgesichertes Mammographie-Screening-Programm aufgebaut, und zwar auf der Grundlage der „Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Mammographie-Screenings“. Insgesamt 89 dieser Einheiten sind bis Ende 2007 in ganz Deutschland geplant. In einigen Regionen wird ein Mammographie-Screening bereits für die Zielgruppe (Frauen zwischen 50 und 69 Jahren) angeboten. Die Ultraschalluntersuchung wird oft ergänzend durchgeführt, da es Tumoren gibt, die in der Mammographie nicht auffallen.

Die Mammographie als Untersuchungsmethode ist jedoch bei jüngeren Patientinnen, etwa unter 50 Jahren, wegen der Dichte des Drüsengewebes nur nachrangig in Erwägung zu ziehen. Zum einen erhöht sich die Strahlenbelastung deutlich, zum anderen ist die Erkennbarkeit einer Veränderung bei dichtem Drüsenkörper stark eingeschränkt.

Auch zwischen den Mammographie-Screenings, die im Abstand von zwei Jahren durchgeführt werden, bleiben Beobachtungslücken. Mediziner haben für einen Krebs, der in dieser Zeit sich entwickelt, den Begriff „Intervallkarzinom“ geprägt, ein Zeichen dafür, welche Bedeutung diesem Ereignis zukommt. Gerade die aggressiven Karzinome wachsen besonders schnell, deshalb bieten Untersuchungen in kürzeren Abständen mehr Sicherheit.

wehberGraphie eines Tumors des Stadiums T1c.

Bis vor kurzem blieb in diesen Fällen als einzige Möglichkeit, neben der Tastuntersuchung, die Ultraschalluntersuchung der Brust. Neuerdings wird eine weitere, ebenfalls gefahrlose Untersuchung zur Brustkrebs-Früherkennung, die "wehberGraphie" angeboten.

[Bearbeiten] Symptome

Ein Arztbesuch ist dringend zu empfehlen, wenn man folgende Symptome bemerkt:

neu aufgetretener, unscharf begrenzter Knoten
Verhärtungen oder derbe Stelle der Brust
neu aufgetretene Größen- und Umrissveränderungen der Brüste (Seitenvergleich!)
ein unterschiedliches Verhalten der Brüste beim Heben der Arme, das für Sie neu ist
Vorwölbung oder Verdickung einer Brust
eine plötzlich auftretende, nicht mehr abklingende Rötung einer Brust
Hauteinziehungen oder Apfelsinenhaut (verdickte Haut mit eingezogenen Stellen)
Einziehung oder Hautveränderungen der Brustwarze
Absonderungen aus der Brustwarze
Knoten in der Achselhöhle
Ekzemartige Veränderung der Brustwarze mit blutiger Sekretion
Leistungsknick
Knochenschmerzen

Sehr gute Erklärung in Bild und Ton unter: [2]

[Bearbeiten] Stadieneinteilung

Histologisches Bild eines duktalen Carcinoma in situ der Brust

Histologisches Bild eines invasiven duktalen Karzinoms („szirrhöses Karzinom“)

Die Stadieneinteilung des Mammakarzinoms erfolgt wie bei anderen Tumoren nach der TNM-Klassifikation. Das geschieht auf der Grundlage der klinischen Befunde und der pathologischen Untersuchung der entnommenen Proben/Lymphknoten des OP-Präparates. Für den Brustkrebs sieht die Einteilung folgendermaßen aus (TNM 6. Aufl., gültig seit 2003):

T (Tumorgröße)
- pT0: kein Tumor nachweisbar
- pTis: Carcinoma in situ, nicht invasiv
- pT1: Der Tumor ist nicht größer als 2 cm
  - pT1mic: Mikroinvasion 0,1 cm oder kleiner
  - pT1a: > 0,1 bis 0,5 cm
  - pT1b: > 0,5 bis 1 cm
  - pT1c: > 1 bis 2 cm
- pT2: Tumor mit einem Durchmesser von > 2 bis 5 cm
- pT3: Der Tumor ist größer als 5 cm
- pT4: Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut

N (Nodes = Befallene Lymphknoten)
- pN0: keine befallenen Lymphknoten
- pN1: Metastasen in 1-3 Lymphknoten der Achsel
- pN2: Metastasen in 4-9 Lymphknoten der Achsel
- pN3: Metastasen in 10 oder mehr Lymphknoten der Achsel oder unter/über dem Schlüsselbein

M (Fern-Metastasen)
- M0: keine Metastasierung in andere Organe
- M1: Fern-Metastasen vorhanden, meist in Knochen, Lunge, Leber oder Gehirn

Aus den TNM-Kategorien ergeben sich folgende Tumorstadien:

Stadium I
- T1, N0,M0

Stadium II
- IIA: T0-1,N1,M0 oder T2,N0,M0
- IIb: T2,N1,M0 oder T3,N0,M0

Stadium III
- IIIA: T3,N1,M0 oder T0-3,N2,M0
- IIIB: T4, jede N-Kategorie, M0
- IIIc: jede T-Kategorie, N3,M0

Stadium IV
- jede T-Kategorie, jede N-Kategorie, M1

Neben dem Tumorstadium bestimmt der Pathologe auch noch das sog. Grading, also den Grad der Tumordifferenzierung. Die Einstufung des invasiven Karzinoms (G1=gut differenziert, G2=mäßig differenziert, G3=gering differenziert) beruht auf drei Kriterien (drüsige Differenzierung, Kernpleomorphie, Mitoserate). Je höher das Grading, desto ungünstiger ist das Verhalten der Tumorzellen.

[Bearbeiten] Zertifizierte Brustzentren

Die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie wollen mit der Vergabe des Qualitätssiegels „Zertifiziertes Brustzentrum“ dafür sorgen, dass Patienten sicher sein können, in dem zertifizierten Zentrum nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft behandelt zu werden und dass sich die Versorgungssituation für Patienten, die an Brustkrebs erkrankt sind, deutlich verbessert. Der Begriff „Brustzentrum“ ist nicht geschützt und jede Klinik kann ihn verwenden, ohne dass er Aufschluss über die Qualität des Angebotes gibt.

siehe Hauptartikel Brustzentrum

[Bearbeiten] Therapie

Das Ziel einer jeden Brustkrebstherapie ist die vollständige operative Entfernung des Tumors. Alle anderen Therapien (Chemotherapie, Bestrahlung, Hormontherapie) gelten nur als unterstützende Therapien.

Bei ca. 70-80% der Patientinnen ist eine brusterhaltende Therapie möglich, bei der der Tumor mit einem Sicherheitsabstand unter Belassung des übrigen Brustdrüsenkörpers entfernt wird. Anschließend wird eine Strahlentherapie der gesamten Brust durchgeführt. Ist eine brusterhaltende Therapie nicht möglich (Tumor im Verhältnis zur Brust sehr groß, mehrere Knoten, Patientenwunsch), wird der gesamte Brustdrüsenkörper entfernt (Mastektomie, d.h. Brustamputation).

Für die Weiterbehandlung und zur Beurteilung der Prognose werden auf der betroffenen Seite zumeist die Achsel-Lymphknoten entfernt und untersucht. Um hierbei unnötige Lymphknoten-Entfernungen zu vermeiden, kann - sofern der Tumor eine bestimmte Größe nicht überschreitet - auch zunächst nur ein einzelner (sog. Sentinel-oder Wächterlymphknoten) entfernt und untersucht werden. Dazu wird um den Tumor herum Farbstoff oder ein Radionuklid injiziert und so der Lymphabfluss und damit auch die erste Lymphknotenstation dargestellt. So kann gezielt diese erste Station des Lymphabflusses aus dem Tumor entfernt werden. Sollte diese von Krebszellen befallen sein, werden erst dann die übrigen Lymphknoten entfernt.

Gegenwärtig ist bei über 90% aller Patientinnen eine Chemotherapie notwendig. Dabei handelt es sich oft um eine Behandlung mit FEC oder TEC. Die Behandlung wird in mehreren Zyklen durchgeführt. In einigen Fällen wird die Chemotherapie vor der eigentlichen operativen Behandlung (sprich der chirurgischen Entfernung des Tumors) durchgeführt. Man spricht dann von einer neoadjuvanten Chemotherapie. Diese hat das Ziel die Größe des Tumors zu vermindern.

Bei hormonrezeptorpositiven Tumoren erfolgt zusätzlich eine Antihormon-Behandlung mit selektiven Östrogenantagonisten wie Tamoxifen oder Aromatasehemmern wie Anastrozol, Exemestan oder Letrozol, die jedoch erst nach der Chemotherapie beginnen sollte. Wegen der deutlich kürzeren klinischen Erfahrung mit diesen Medikamenten ist gegenwärtig Tamoxifen noch der sogenannte Goldstandard. Neuesten Studien zu Folge scheinen Aromatasehemmer etwas bessere Ergebnisse zu zeigen in Hinblick auf das krankheitsfreie Überleben, bei jedoch leicht erhöhtem Risiko einer Osteoporose mit der Folge von Knochenbrüchen, im Vergleich zu Tamoxifen. Ebenso liegen keine ausreichenden Daten für eine Anwendung der Aromatasehemmer bei Frauen vor der Menopause vor. Eine gleichzeitige Behandlung mit Tamoxifen und Aromatasehemmern ist nicht sinnvoll.

Leider treten häufig Rezidive (gleiche Brust) oder Metastasen auf. Während Rezidive gut therapierbar sind, kommt es bei Metastasen gewöhnlich zu keiner Heilung. Dabei haben Lungen- und Lebermetastasen eine deutlich schlechtere Prognose als Knochen- und Hautmetastasen.

Für eine einheitliche Qualität bei der (Nach-)Therapie bieten die gesetzlichen Krankenkassen seit 2003 Disease-Management-Programme (DMP) an. Die teilnehmenden Ärzte orientieren sich bei der Therapie an den jeweils aktuellen Leitlinien zur Behandlung und Nachsorge des Brustkrebses. Eine Teilnahme ist bei allen Ärzten möglich, die sich diesen qualitätssichernden Programmen angeschlossen haben. Informationen über teilnehmende Ärzte und/oder angeschlossene Krankenhäuser sind bei jeder gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten. Für die Patientinnen bedeutet die Teilnahme an diesem Programm eine Einschränkung der freien Arztwahl.

Im Jahre 1998 wurde der Wirkstoff Trastuzumab (Handelsname Herceptin^®) in den USA und 2000 in der Europäischen Union für Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs zugelassen. Er ist ein therapeutischer monoklonaler Antikörper gegen den Wachstumsrezeptor HER2/neu auf der Zelloberfläche von Krebszellen und ist zur Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs zugelassen, wenn die Tumorzellen vermehrt HER2/neu auf ihrer Zelloberfläche ausbilden (exprimieren), was bei etwa jeder vierten Brustkrebspatientin der Fall ist. Studien ergaben, dass mit dieser sogenannten Targeted-Therapy-Substanz das Risiko eines Rückfalls um etwa 50 % gemindert werden konnte. Seit 2005 deutet sich in klinischen Studien an, dass auch Frauen ohne Metastasen profitieren, wenn sie unter HER2-positivem Brustkrebs leiden. Seit Mai 2006 auch offiziell für die adjuvante Therapie zugelassen.

[Bearbeiten] Prognose

Etablierte Prognosefaktoren sind die sog. St. Gallen-Kriterien zur Einschätzung eines Tumors. Dabei wird der Lymphknotenbefall, die Tumorgröße, der Differenzierungsgrad, der Hormonrezeptorstatus und das Alter der Patientin berücksichtigt.

Bei nodalnegativem Brustkrebs (d.h. nicht von Brustkrebszellen befallenen Lymphknoten) betragen die langfristigen Heilungschancen ca. 85%.

[Bearbeiten] Siehe auch

[Bearbeiten] Quellen

↑ Robert-Koch-Institut
↑ Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung Nr. 110 vom 22.9.2006
↑ http://www.nature.com/ng/journal/vaop/ncurrent/abs/ng1902.html
↑ BLZ, 10.10. 2006, Wissenschaft S.12
↑ Siehe http://www.vivrenu.de/kleidung/buestenhalter/index.html
↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12804462&query_hl=1 Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer

[Bearbeiten] Literatur

[Bearbeiten] Brustkrebs bei Frauen

Lilo Berg: Brustkrebs Wissen gegen Angst Das Handbuch. Goldmann Verlag, ISBN 3-442-15168-6
Ursula Goldmann-Posch: Der Knoten über meinem Herzen. Goldmann Verlag, ISBN 3-442-15128-7
Ilse Kilic, Fritz Widhalm: Ein kleiner Schnitt, Comicbearbeitung des Themas, ISBN 3-900956-80-4
Das Überlebensbuch Brustkrebs. ISBN 3794523342
P. Jungmayr: Informationen und Beratung bei Brustkrebs. Deutsche Apotheker Zeitung, Stuttgart 2004, 114(49), S. 80-87, ISSN 0011-9857
Klaus Giersiepen, Ulf Haatje, Stefan Hentschel, Alexander Katalinic, Joachim Kieschke: Brustkrebsregistrierung in Deutschland. Tumorstadienverteilung in der Zielgruppe für das Mammographie-Screening. Deutsches Ärzteblatt, Köln 2004, 101(30), S. A2117-A2122
Rainer Kürzl: Evidenzbasierte Missverständnisse beim Mammakarzinom. Erkrankungsrisiko und Mortalitätsreduktion. Deutsches Ärzteblatt, Köln 2004, 101(36), S. A2387-A2390, ISSN 0012-1207
Franz Fischl, Andreas Feiertag: Wirtschaftsfaktor Brustkrebs. Springer, Wien, ISBN 3-211-23594-9