Transfusion sanguine

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Une transfusion sanguine est une opération consistant à injecter, par perfusion intraveineuse, du sang ou des dérivés sanguins.

Sommaire

1 Historique
2 Procédés
3 Utilisations
4 Les risques et complications
5 Notes
- 5.1 Liens internes
- 5.2 Liens externes

[modifier] Historique

La transfusion sanguine est très ancienne : l'histoire des anciens Égyptiens et le Traité d’anatomie d'Hérophile en font mention. Au XV^e siècle, le pape Innocent VIII aurait été soumis à ce traitement. Dans la plupart de ces tentatives, le sang employé était d’origine animale.

En 1492 : Le pape Innocent VIII subit le premier « traitement » de cellules vivantes en buvant le sang de trois garçons de dix ans trois fois par jours. Les enfants meurent puis le pape les suit de près.

En 1616 : William Harvey, un médecin Anglais fut le premier à démontrer que le sang circule dans le corps et qu’il ne stagne pas. Cela prouve que le sang sert à transporter quelque chose mais à l’époque on ne sait pas encore quoi.

En 1667 : Jean Baptiste Denis, un médecin français très réputé à l’époque, médecin personnel de Louis XIV, est le premier à injecter le sang d’un animal à un homme. Il injecte le sang d’un jeune agneau à un homme atteint de typhus (gastro-entérite mortelle à cette époque). L’homme meurt, peu après ce qui s’avère être la première transfusion sanguine. La même année, Denis et son confrère Emmeretz effectuaient la première transfusion d’homme à homme en reliant l’artère d’un des sujets à la veine de l’autre.

En 1668 : Le tribunal français décide que seuls les médecins dits « compétents » seront autorisés à faire des transfusions sanguines car la plupart des personnes qui ont bénéficié de transfusions à l’époque sont mortes peu de temps après. Le tribunal demande aussi avant chaque transfusion au moins une expérience animale.

En 1788 : On peut maintenant démontrer qu’un chien affaibli par une perte de sang a uniquement besoin d’une injection de sang pour être réanimé. Donc la même chose est envisageable pour les hommes. On sait aussi maintenant que le sang sert à transporter de l’oxygène indispensable pour toute vie.

En 1818 : Pendant cette année, les premières transfusions de sang d’humain à humain ont lieu. Le sang des animaux n’est plus utilisé car trop de patients sont morts. On espère plus de résultats avec le sang humain mais les médecins à cette époque ne prenaient pas en considération les groupes sanguins et le facteur rhésus. Donc peu de chances de réussite mais beaucoup plus qu’avec du sang d’animal. Les premières bénéficiaires sont des femmes après leur accouchement, affaiblis par les pertes de sang.

En 1820 : La transfusion avec du sang animal refait une petite apparition parce que de nombreux problèmes subviennent comme la coagulation du sang humain (beaucoup plus rapide que celle du sang animal) mais aussi de nombreuses maladies et épidémies se propagent par le sang humain.

En 1900 : l’Autrichien, Karl Landsteiner découvre la notion de différents groupes sanguins (A-AB-B-O), en comparant le sang de différents sujets. Il constate que le sang agglutine ou non avec les globules rouges des autres patients. Désormais la plupart des transfusions réussissent. Il obtient le prix Nobel de médecine en 1930.

En 1916 : Première réussite par Albert Hustin sur la conservation du sang humain : en ajoutant du citrate de soude, il ne coagule presque plus^[1].

En 1918 : Pendant la première Guerre de nombreux progrès on été fait en médecine et en particulier sur le sang. C’est pendant ces années que les premières « vraies » transfusions ont lieu à grande échelle (transfusions en tenant comptent des groupes sanguins).

En 1940 : Karl Landsteiner et son compatriote Wiener découvrent ensemble le facteur rhésus du nom du singe de race macaque ayant servi à l’expérience. Les transfusions deviennent de plus en plus sûres pour les receveurs.

C'est Charles Richard Drew qui conceptualisa et organisa la première banque du sang, qui permit d'apporter du sang aux Britanniques durant la Seconde Guerre mondiale, entre 1940 et 1941.

De 1985 à 1990 : Affaire du sang contaminé : 4400 personnes sont contaminés par le virus du sida après administration de produits sanguins. (voir : les risques ; affaire du sang contaminé)

En 1993 (janvier) : De nombreuses lois sont signées pour garantir la sécurité des donneurs et des receveurs lors du don et de la transfusion. Le gouvernement veut encourager les dons pour pouvoir sauver le maximum de vies et pour éviter une pénurie.

En 1998 (avril) : Filtration systématique des globules blancs (déleucocytation) sur les dons totaux de sang.

En 2000 (janvier) : Création de l’ Établissement Français du Sang, opérateur unique de la transfusion sanguine en France. Les employés ne sont pas bénévoles ils sont rémunérés par l’Etat.

En 2001 (juillet): Un dépistage systématique très sensible (dit génomique) du virus du SIDA et de l’hépatite C est fait avant chaque don et chaque transfusion car ces maladies sont mortelles et facilement transmissibles (pas par l’air).

[modifier] Procédés

Transfusion de sang total
Tranfusions homologues : le sang provient d’un donneur humain autre que le patient lui-même aux conditions que les groupes sanguins soient compatibles entre donneur et receveur
- Transfusion de concentrés globulaires : sont conservés les globules rouges, les globules blancs étant éliminés par déleucocytation, diminuant ainsi les risques viraux et immunologiques.
- Perfusion de concentrés plaquettaires : ne sert que pour la lutte contre les troubles hémorragiques, surtout en cas d’insuffisance médullaire.
- Le plasma sanguin : sa conservation plus courte nécessite la congélation.

Transfusion autologue : (ou autotransfusion) dans la prévision d’une intervention particulièrement hémorragique, il est possible de prélever le sang quelques semaines auparavant, de le conserver et de l’injecter au cours de l’acte opératoire. Le risque de contamination virale est moindre et il n’y a pas de risque immunologique.
- Transfusion de sang récupéré à partir du saignement opératoire : les hématies récupérées sont aspirées, lavées et ré-injectées. Cette méthode demande une préparation et des matériels spéciaux et ne peut s’adresser qu’à une chirurgie particulièrement aseptique (vasculaire ou osseuse) et en dehors de toute affection cancéreuse ou infectieuse.

[modifier] Utilisations

Le sang complet n'est plus guère utilisé : du sang du donneur, on extrait plusieurs types de composés :

[modifier] Les globules rouges

La transfusion de globules rouges remplace aujourd’hui celle de sang total. On peut obtenir des concentrés faits à partir de sang total. Ces concentrés peuvent se conserver 42 jours à une température fixée légalement entre +2 et +6°. On transfuse des globules rouges pour soigner des anémies graves, c’est à dire des manques de ces cellules qui peuvent être dus à beaucoup de causes (manque de fer, de certaines vitamines…).

[modifier] Les plaquettes

On peut concentrer les plaquettes à partir du sang total de plusieurs donneurs (procédé initial). On peut aussi maintenant les prélever chez un donneur unique par aphérèse, c’est-à-dire que l’on prélève le sang du donneur sur une machine automatique qui, par centrifugation différentielle, conserve une partie des plaquettes et restitue le sang appauvri en plaquettes au donneur.

Cette technique d'aphérèse permet de prendre suffisamment de plaquettes à un seul donneur (de l'ordre de 4 x 10¹¹, soit 400 milliards) pour traiter un patient. Les plaquettes du donneur se régénèrent assez vite car il en produit de 100 à 200 millions pas minute. Le don de plaquettes sert à traiter certaines maladies qui engendrent un manque de celles-ci ; comme les leucémies et les aplasies. Les leucémies sont des cancers du sang. On utilise la chimiothérapie pour tuer les cellules cancéreuses, mais cela tue aussi des cellules non malades, dont les plaquettes, d’où leur manque. L’aplasie est une maladie où la moëlle osseuse, l’organe qui produit les cellules sanguines, ne fait plus son travail.

Les concentrés plaquettaires ont une durée de validité de 5 jours sous agitation constante et maintenus entre +20°C et 24°C afin de conserver toutes leurs activités hémostatiques.

[modifier] Le plasma

Le prélèvement de plasma se fait aujourd’hui beaucoup par aphérèse. Le procédé est relativement similaire au prélèvement de plaquettes, à part que l’on prélève environ 600 ml de plasma au donneur et que l'on restitue son sang appauvri en plasma.

Une fois prélevé, le plasma (qui se conserve un an à -25°C) est soit transfusé tel quel, soit fractionné en ses différents éléments : l’albumine, les facteurs coagulants et les anticorps. Les anticorps sont injectés en cas de désordre immunitaire (déficit immunitaire, maladie auto-immune...), ou encore pour prévenir une infection en cas d'exposition à un risque de contamination (exemple : tétanos, hépatite B ...). L’albumine (une protéine) et le plasma total sont transfusés aux grands brûlés qui les perdent par la peau, et aux blessés graves. Les facteurs coagulants eux, sont utilisés pour traiter certaines maladies hémorragiques : l’hémophilie par exemple.

[modifier] Les risques et complications

Le risque transfusionnel existe, mais reste par définition inférieur au risque de n'être pas transfusé si l'indication de cette dernière a été posée. Le risque viral est beaucoup mieux appréhendé depuis les années 90, ce qui a limité très nettement le recours aux transfusions depuis.

Les risques sont d'origine immunologique, infectieuse, ou liés aux volumes transfusés :

[modifier] Risques immunologiques

Incompatibilité transfusionnelle érythrocytaire : elle est a priori écartée par les tests faits sur le donneur et le receveur.
- l'accident ABO, souvent grave, ne devrait plus se voir, car parfaitement évitable, et toujours dû à une erreur humaine.
- hors ce cas, la transfusion est considérée comme sûre à 98 % (on a donc 2 % d'incidents, dont très peu débouchent sur un décès. Les plus fréquents de ces incidents sont une réaction "frisson-fièvre", réaction passagère et bénigne).
incompatibilité leuco-plaquettaire, due à la présence d'anticorps anti HLA chez le donneur, qui peut entraîner une atteinte pulmonaire grave, le TRALI, acronyme anglais (transfusion related acute lung injury), pour atteinte pulmonaire aigüe transfusionnelle.
purpura post transfusionnel, plusieurs jours après une transfusion de plaquettes homologues. Le malade détruit ses propres plaquettes.

Si l'on transfuse une personne avec un sang incompatible, cela peut provoquer le décès du patient : les anticorps réagissent et cela entraîne une hémolyse intravasculaire aiguë, avec CIVD, hémoglobinémie (plasma rose ou rouge) et hémoglobinurie (urine rouge foncé), et entraîne un collapsus irréversible. Si la personne est consciente, elle ressentira parfois une vive douleur aux lombaires ; au cours d'une opération chirurgicale, on constatera une hémorragie en nappe. Dans quelques cas, on aura une absence de réaction par immunodéficience, mais aussi quelques cas d'absence de réaction inexpliqués. Si l'on s'en aperçoit à temps, le patient doit être traité par hémodialyse.

En France, un accident ABO (une cinquantaine de cas par an) se traduit par un taux de décès de 10 à 20 %.

Notons qu'en cas de transfusion en aveugle, ce qui se faisait avant la découverte du groupe sanguin, mais se pratique également toujours de nos jours dans les pays en voie de développement en raison de l'absence de moyens d'analyse, on peut estimer que l'on a environ 64 % de chances que le don soit compatible. Si la transfusion est réservée aux cas grave, on peut donc estimer, en transfusant en aveugle, que l'on sauve deux patients sur trois.

[modifier] Risque infectieux

risque bactérien, dû à la contamination bactérienne du produit transfusé. Ce type d'accident est rare, mais très grave. Ce risque transfusionnel a profondément changé les habitudes de prescriptions ces dernières années, entraînant une limitation des indications et la recherche de solutions alternatives (autotransfusion, travaux sur le sang artificiel...). Le risque le plus important, le moins maîtrisé, et pouvant aboutir à des accidents mortels (première cause d'accident post-transfusionnel mortel, avant même l'accident ABO), est essentiellement bactérien, la contamination lors du prélèvement pouvant aboutir chez le receveur à des septicémies ou des chocs toxi-infectieux, surtout pour les concentrés de plaquettes qui se conservent à température ambiante (22°C) favorisant le développement des bactéries. On minimise ce risque en adoptant des procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement, en refusant tout donneur fébrile. Les poches de prélèvement actuelles permettraient un dépistage systématique au laboratoire sans « ouvrir » le container (en soi, source de contamination), mais ce n'est pas encore une obligation légale. En outre il ne faut pas perdre de vue que les examens bactériologique demandent beaucoup de temps, chose parfois difficilement compatible avec des produits à durée de vie très limitée, comme les plaquettes (5 jours).

Bien mieux maîtrisé aujourd'hui, peut-être à cause de la médiatisation à outrance qui l'a mis en avant dans les années 90, est le risque viral (hépatites virales, CMV, HIV…), qui n'entraîne qu'exceptionnellement aujourd'hui des contaminations. Cela explique sans doute le reflux depuis quelques années de la demande de protocoles d'autotransfusion différée (baisse des prescriptions de l'ordre de 50%, au profit de la simple transfusion homologue). On minimise ce risque en tentant de détecter par l'interrogatoire les possibles porteurs de virus, de rejeter les « donneurs à risque ». Les examens de laboratoires sur le sang prélevé aux donneurs acceptés, notamment le dépistage génomique viral, permettent de réduire encore davantage ce risque qui actuellement tend vers zéro, tout en conservant un fort retentissement médiatique.

Trois cas de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jacob par le biais de transfusions sanguines ont été décrit en 2006^[2]. Ces maladies à prions posent d'autres problèmes non résolus directement (pas de possibilité technique de dépistage). Seule une éviction ciblée (antécédents familiaux, « chrono-géographie ») permet de minimiser, le risque.

On minimise ces risques en trois étapes :

Sélection des donneurs. Avant le don, le donneur a un entretien avec un médecin qui l’avertit des risques qu’il fait courir au receveur de son sang si celui-ci est contaminé. Ce médecin donne aussi des conseils et évalue le risque de maladie chez le donneur (elle peut être dans une phase où elle ne peut être détectée). Il peut refuser le don (10 à 25 % des cas), conseiller au donneur de faire des analyses de son sang en laboratoire ou d’attendre quelques mois la fin d’un traitement.
Analyse du sang recueilli. Certains virus comme ceux du sida et des hépatites B et C sont systématiquement recherchés et certains parasites comme le paludisme peuvent l'être en fonction du passé géographique du donneur.
Traitement du sang recueillis. Par filtration ou par chauffage, on inactive les éventuels microbes du plasma. Malheureusement on ne peut pas faire cela pour les cellules sanguines (globules et plaquettes) car elles seraient détruites.

La traçabilité des produits sanguins transfusée reste essentielle afin de pouvoir remonter jusqu'au donneur en cas de problème.

[modifier] Autres risques

surcharge transfusionnelle, qui peut entraîner un OAP (œdème aigu du poumon), par excès de volume en circulation. Hypocalcémie due à la surcharge en citrate.
hémochromatose, par surcharge en fer, après des centaines de transfusions.