תסמונת קושינג

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית

יש לך הודעות חדשות (השווה לגרסה הקודמת).

תסמונת קושינג (באנגלית: hyperadrenocorticism, Cushing's Syndrome) היא הפרעה אנדוקרינית הנובעת מהפרשה מוגברת של הורמוני קליפת בלוטת יותרת הכליה. הרופא המנתח הארווי קושינג דיווח על התסמונת בשנת 1932. בבעלי חיים נפוצה התסמונת בכלבים אך נדירה בחתולים. התסמונת נפוצה קצת יותר בנקבות אך לא באופן משמעותי והיא מופיעה בעיקר בכלבים מבוגרים מעל גיל תשע.

קליפת בלוטת יותרת הכליה מפרישה הורמונים קורטיקוסטרואידים בתגובה לאותות שמקורם בהיפותלמוס ובבלוטת יותרת המוח. שיבוש בציר זה יכול להביא להבאת הפרשתם בעודף הגורמת לתסמונת קושינג או להפרשתם בחסר הגורמת לתסמונת אדיסון.

[עריכה] אטיולוגיה

תסמונת קושינג כתוצאה משיבוש בפעילות בלוטת יותרת המוח (Pituitary dependant hyperadrenocorticism): זו הסיבה ל-80-85 אחוזים מתסמונת קושינג בכלבים. הפרשה מוגברת של הוֹרְמוֹן אַדְרֵנוֹקוֹרְטִיקוֹטְרוֹפִי (הָאקֵ"ט, ACTH) מיותרת המוח המביאה להגדלה של יותרת הכליה ולהפרשה עודפת של סטרואידים מסוג קורטיקוסטרואידים. על פי רוב ההפרשה העודפת נגרמת מגידול שפיר ביותרת המוח מסוג אדנומה. מרבית האדנומות קטנות מסנטימטר ועל כן לא ניתן לראותן באמצעי הדמיה. האדנומות מפרישות האק"ט לעתים תכופות ואינן מגיבות כראוי לבקרה ההורמונלית עליהן. ההיזון החוזר השלילי אינו משפיע על רמת האק"ט המופרשת אך מעכב את הפעילות התקינה של יותרת המוח ובכך מפחית הפרשת הורמונים אחרים מהבלוטה. גורם זה מאפיין בעיקר, אך לא רק, כלבים מגזע קטן השוקלים פחות מ-20 ק"ג, כגון: פודל וביגל.
תסמונת קושינג כתוצאה מגידול בקליפת בלוטת יותרת הכליה: זו הסיבה ל-15-20 אחוזים מתסמונת קושינג בכלבים. גידולים שפירים (אדנומה) וממאירים (קרצינומה) בקליפת יותרת הכליה אשר מפרישים קורטיזול (סוג של קוקטיקוסטרואיד) באופן בלתי תלוי. כמחצית הגידולים עוברים הסתיידות (שקיעה של סידן ברקמה) ודבר זה מקל על זיהויים באמצעי הדמיה. הגידולים מפרישים קורטיזול עם או בלי חשיפה להאק"ט האחראי להפרשתו. גורם זה מאפיין במידה שווה כלבים מגזע גדול וכלבים מגזע קטן, כגון: רועה גרמני, לברדור רטריבר וטרייר.
קושינג יאטרוגני (מחמת טיפול): גורם זה מאפיין את כל בעלי החיים והוא אינו נפוץ. הוא מופיע במתן עודף קורטיקוסטרואידים לחיה המטופלת, למשל בטיפול יתר בתסמונת אדיסון.
גורמים נוספים אשר דווחו הם גידול בהיפותלמוס והפרשה של האק"ט ממקור אחר שאינו קליפת יותרת הכליה. גורמים אלה נדירים מאוד.

[עריכה] מופע קליני

תסמונת קושינג אינה קשה בכלבים, היא מופיעה בגיל מאוחר ומתקדמת באטיות. על פי רוב הבעלים אף ישייך את הסימנים לגיל החיה ולאו דווקא יבחין בקיומה. הסימנים הקליניים כוללים:

השתנת-יתר, צימאון-יתר ורעב מוגבר. האחרון נובע מהשפעה ישירה על מרכז הרעב במוח.
נפיחות בטנית בשל כבד מוגדל, שלפוחית השתן מוגדלת, היחלשות של שרירי דופן קיר הגוף ובשל שינוי חלוקת השומן בגוף. הכבד מוגדל משום שהקורטיקוסטרואידים מביאים לאגירת ההורמון גליקוגן בכבד.
בעור ניתן לראות סימנים של קרחת, סידנת (משקעי סידן, זהו סימן נדיר) וגרד.
חולשת שרירים, ניוון של שרירים וחולשה כללית.
סימנים פחות נפוצים כוללים: ירידה בחשק המיני ומחזור לא תקין, תעוקה נשימתית, קשיון שרירים ושיתוק פנים.
סיבוכים משניים לתסמונת כוללים יצירת אבנים בדרכי השתן בשל הפרשת הסידן המוגברת, סוכרת כתוצאה מעמידות לאינסולין וסימנים עצביים במידה שיש גידול גדול ביותרת המוח.

[עריכה] אבחון

ספירת דם וביוכימיה: ניתן להבחין בעליה במספר טסיות הדם, עליה בשומנים ובכולסטרול בדם, שינוי במאזן האלקטרוליטים ועליה באנזימי כבד ובירידה ברמות הזרחן בדם בשל אובדן זרחן בשתן.
בדיקת אולטרה סאונד: בבדיקה ניתן להבחין בגידול אם הוא גדול דיו, בהגדלה של הכבד ובגרורות אם ישנן ואם הן גדולות דיין לאבחון. גידול ביותרת הכליה הוא על פי רוב חד צדדי ואינו סימטרי, במצב זה רואים שתי בלוטות כאשר אחת קטנה ונורמלית והשנייה גדולה ובעלת מופע שאינו אחיד. כאשר הגידול הוא ביותרת המוח יהיו שתי בלוטות יותרת הכליה אחידות וקטנות או מוגדלות במידה מעטה.
צילום רנטגן: בצילום ניתן להבחין בגדלה בכבד ובשלפוחית השתן וכמו כן בהסתיידות בבלוטת יותרת הכלייה אם זו ישנה. לעתים ניתן להבחין בגרורות בריאות.
טומוגרפיה ממוחשבת ובדיקת MRI מאפשרות זיהוי של כמחצית המקרים של גידול בבלוטת יותרת המוח.

מבחני מעבדה:

רוב המבחנים לזיהוי התסמונת בבעלי חיים אינם בעלי סגוליות גבוהה, לפיכך מבצעים אותם רק לאחר ביסוס חשד סביר לקיום התסמונת באמצעות כלי האבחון שצוינו לעיל ולפי המופע הקליני.

יחס קורטיזול לקראטינין בשתן. זהו מבחן רגיש בעל סגוליות נמוכה. רמת הקורטיזול מושפעת מלחץ ולכן לרוב עורכים אותו על שתן שנדגם על ידי הבעלים בבית כדי למנוע הטייה של התוצאה.
מבחן דיכוי על ידי דקסמטזון במינון נמוך. המדידות נעשות לאורך שמונה שעות. דקסמטזון מדכא הפרשת קורטיזול בכלבים בריאים באמצעות מנגנון של היזון חוזר שלילי, מאחר שההפרשה בחלק מהכלבים החולים היא בלתי תלויה, לא נראה בהם ירידה ברמת הקורטיזול בעקבות המתן שלו. מבחן זה מסייע בהבחנה בין סוגים שונים של תסמונת קושינג. זהו מבחן רגיש בעל סגוליות נמוכה וחשוב לא להלחיץ את החיה בעת הבדיקות שכן זו יכולה להטות את התוצאה.
מבחן עירור באמצעות האק"ט. מבחן זה אינו רגיש והוא בעל סגוליות נמוכה. הוא פשוט ומהיר לביצוע ומשמש על פי רוב למעקב בזמן טיפול ולזיהוי מקרים של תסמונת קושינג מחמת טיפול.

[עריכה] טיפול

טיפול רפואי: התרופה הקלאסית בשימוש היא ליזודרן. זוהי נגזרת של DDT אשר הורסת את רוב רקמת יותרת הכליה. בכלבים עם גידול בבלוטת יותרת המוח רקמת בלוטת יותרת הכליה רגישה יותר ונהרסת בקלות רבה יותר מבכלב בריא. הטיפול ניתן במינון גבוהה עד שנצפית הקלה בסימנים הקליניים ואז מפחיתים את המינון. תופעת לוואי נפוצה של הטיפול הזה היא יצירת מצב הפוך לתסמונת קושינג שהוא תסמונת אדיסון. בתסמונת אדיסון קל יותר לטפל.

תרופה נוספת המשמשת בטיפול היא טרילוסטן אשר פוגעת בייצור הסטרואידים. לתרופה זו השפעה זמנית ואין לה תופעות לוואי משמעותיות. היא נחשבת טובה ובטוחה יותר לטיפול אך בהפסקת הטיפול ישובו סימני תסמונת קושינג תוך כ-12 שעות.

ניתוח: הסרת הגידול בניתוח נעשית בהתאם למקום הגידול. גידולים ביותרת הכליה מגיבים פחות טוב לטיפול התרופתי והם גם קלים יותר להסרה מגידולים בבלוטת יותרת המוח. גידולים בבלוטת יותרת המוח מוסרים באופן שגרתי בבני אדם. בכלבים קשה יותר לזהות את הגידול ויש צורך בהסרת כל בלוטת יותר המוח אשר מלווה בסימנים קליניים קשים ומחייבת מתן חיצוני של ההורמונים השונים המופרשים על ידי בלוטה זו. לפיכך, הסרת גידולים מיותרת המוח אינם מעשיים כל כך. כאשר יש גידול ביותרת המוח ניתן עם זאת להסיר את שתי בלוטות יותרת הכליה ובכך לבטל את השפעת הגידול הראשוני. התוצאה היא היעלמות תסמונת קושינג והופעת תסמונת אדיסון קשה. הטיפול בתסמונת אדיסון הוא יעיל יותר אך זהו מצב מסכן חיים, בעוד שתסמונת קושינג איננה כזו, ולכן טיפול זה אינו מומלץ על פי רוב.

כאשר הגידול הוא ביותרת הכליה ניתן להסירו. זהו ניתוח מורכב עם אחוזי תמותה גבוהים למדי והוא מבוצע מאחר שהטיפול התרופתי אינו כל כך יעיל במצב זה. במידה שאין גרורות והניתוח נחל הצלחה סיכויי השרידות של הכלב יהיו טובים.