Chirurgia dello stomaco

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Per chirurgia dello stomaco o chirurgia gastrica si intende la terapia chirurgica delle malattie dello stomaco.

Indice 1 Cenni storici 2 Interventi di Chirurgia Gastrica 3 Malattia ulcerosa 3.1 Vagotomia ed interventi associati 3.2 Resezione Gastrica 3.3 Altri interventi 4 Malattia neoplastica 4.1 Gastrectomia 5 Malattie dello stomaco operato 6 Complicanze post-operatorie 7 Obesità patologica 8 Argomenti correlati

[modifica] Cenni storici

A differenza di molte patologie come quella ortopedica o mammaria o le ernie per le quali fin dai tempi più antichi della nostra civiltà era nota una terapia chirurgica, per le malattie dello stomaco bisognerà aspettare la fine del XIX secolo perché possano essere tentati i primi interventi. La mancanza dell’anestesia e delle più elementari norme igieniche rendeva infatti impossibile l’approccio alla cavità addominale e agli organi in esso contenuti. Fu quindi soltanto dopo le scoperte di Wells e William Green Morton (anestesia) e di Semmelweis e Joseph Lister (antisepsi) che il chirurgo cominciò a trattare le patologie tumorali dello stomaco, in quell’epoca prevalenti di gran lunga su quelle ulcerose. Si trattava pur sempre di interventi a rischio considerando che l’apertura del lume intestinale poteva comportare una peritonite da contaminazione batterica fatale perché ancora non erano stati scoperti gli antibiotici , ma l'abilità degli operatori e la grande attenzione che ponevano nell’antisepsi garantiva una accettabile percentuale di successi.

Suscita comunque meraviglia ed incredulità osservare Theodor Billroth (fig.1) che in camice bianco, ma a capo scoperto e senza mascherina e guanti opera, circondato da studenti, nella sua sala operatoria di Vienna proprio perché a questo grande Maestro si deve nel 1881 il primo intervento ufficiale di gastroresezione per cancro dello stomaco.

Billroth, che essendo stato tra i primi ad applicare le indicazioni di Lister sulla antisepsi era pronto alla chirurgia endo-addominale, giunse a questo intervento non senza esitazione. Le conoscenze dell'epoca non consentivano infatti di prevedere gli effetti di una mutilazione importante come quella di parte dello stomaco ed ancora di più le conseguenze fisiopatologiche di una ricostruzione atipica del canale alimentare. Così nonostante avesse già fatto numerosi esperimenti sugli animali fu indotto al grande passo dal dramma di una giovane donna di 43 anni alla quale un voluminoso cancro della grandezza di una arancia, occludendo il piloro impediva la alimentazione.

Dopo aver asportato 14 cm di stomaco (fig.2) comprendenti il tumore ricostruì il transito intestinale anastomizzando il moncone gastrico residuo al duodeno. Tecnicamente eseguì una resezione gastrica con gastro-duodeno-stomia. L’intervento durò circa un’ora e mezza, compreso il tempo di induzione alla narcosi, e la paziente ebbe un buon decorso post operatorio. In un caso successivo Billroth si trovò di fronte ad un cancro ancora più voluminoso tanto che la ampiezza della resezione necessaria ad asportarlo rendeva problematico il ricongiungimento anastomotico dei due monconi residui. Fu così costretto ad inventarsi una nuova ricostruzione utilizzando al posto del duodeno la prima ansa digiunale. Nasceva così la variante della gastro-digiuno-stomia. Queste due tecniche di ricostruzione, conosciute come Billroth I e Billroth II in ossequio al grande maestro tedesco, furono rapidamente recepite in tutti gli ambienti chirurgici dell'epoca e costituiscono la base della chirurgia gastrica anche attuale sia pure con indicazioni completamente diverse.

• Le moderne conoscenze della malattia oncologica hanno rivoluzionato l'approccio alla terapia del cancro gastrico che si identifica in una chirurgia molto più radicale e quindi più estesa. La gastro-resezione appare insufficiente nella maggior parte dei casi per i quali è invece indicata una gastrectomia, allargata alle stazioni linfatiche e sovente anche agli organi vicini se coinvolti dalla malattia.
• La incidenza della malattia peptica è fortemente aumentata nel corso del XX secolo superando quella del cancro dello stomaco e la migliore conoscenza della sua patogenesi ha permesso di stabilire l'importanza dell'acido cloridrico nella formazione delle ulcere. La maggior parte delle ghiandole acido-secernenti è situata nel corpo gastrico corrispondente all'area che viene asportata con la gastro-resezione che diventa quindi l'intervento di scelta per questa patologia.

Occorre precisare che attualmente il trattamento della malattia peptica è quasi esclusivamente medico a seguito di una scoperta importante che risale agli anni '70. A quell'epoca fu messa a punto la [[Antistaminico|cimetidina]], una molecola capace di inibire i recettori H2 dello stomaco bloccando l'azione dell'istamina sulla secrezione acida. A questa, negli anni successivi, si aggiunse l'omeprazolo, capostipite degli inibitori della pompa protonica, attiva nel favorire la secrezione di acido cloridrico promuovendo la espulsione attiva di ioni H+ da parte delle cellule parietali della mucosa gastrica. Questi farmaci, somministrati in cicli stagionali, riescono a controllare la malattia e ad evitare nella maggior parte dei casi l'intervento chirurgico riservato a situazioni particolari quali le complicazioni delle ulcere: perforazione, stenosi, emorragia non dominabile diversamente, alle ulcere gastriche non guarite dopo alcuni cicli di terapia medica, alla impossibilità di praticare la terapia medica.

La chirurgia gastrica, tecnicamente complessa, ha stimolato anche la ricerca nel campo delle suture meccaniche così che le prime suturatrici meccaniche furono ideate appunto per agevolare alcuni tempi degli interventi di resezione gastrica. L'utilizzo della chirurgia laparoscopica in campo gastrico ha rivoluzionato l'approccio ad una patologia importante quale la obesità patologica, consentendo nuove tecniche meno invasive e in qualche misura reversibili.

[modifica] Interventi di Chirurgia Gastrica

Gli interventi sullo stomaco possono essere distinti a seconda della patologia di base:

• Malattia ulcerosa
• Malattia neoplastica
• Patologia dello stomaco operato e complicanze post-operatorie
• Obesità grave

Interventi minori possono essere considerati:

• Gastrotomia
  

  

  Stomaco: (fig.3) Gastrotomia e Pilorotomia
  Consiste nell’apertura della cavità gastrica per incisione della parete anteriore dello stomaco (fig.3).Serve ad estrarre corpi estranei particolarmente voluminosi o per esaminare e bioptizzare eventuali lesioni ulcerative o per ricercare e bloccare fonti di sanguinamento. È riservata ai rari casi in cui la endoscopia, cui va data sempre la priorità, non sia riuscita negli stessi scopi.
• Gastrostomia

Comporta la creazione di una fistola tra stomaco e parete cutanea creata mediante una apertura della parete anteriore dello stomaco che viene abboccata alla parete addominale. In questo modo si crea uno stoma (stoma, gr.: bocca) attraverso il quale è resa possibile l’alimentazione. Tecnica praticamente abbandonata veniva utilizzata come protezione temporanea delle anastomosi in chirurgia esofagea o come intervento palliativo nei casi di occlusione alta inoperabile.

• Piloromiotomia

Intervento di scelta nella stenosi da ipertrofia pilorica nel lattante consiste in una incisione portata dall'esterno verso l'interno fino allo strato mucoso che non viene aperto finalizzata a sezionare le fibre muscolari piloriche.

• Pilorotomia e Piloro-plastica

Apertura del canale pilorico con successiva ricostruzione dello stesso in modo da allargarlo per favorire il passaggio del contenuto gastrico in duodeno. Eseguito da Heineke nel 1886 e quindi da Johann Freiherr von Mikulicz-Radecki , allievo ed assistente di Billroth, nel 1988 questo intervento conosciuto come piloro-plastica secondo Heineke-Mikulicz fu presto abbandonato ritornando in auge, dopo mezzo secolo, come completamento dell'intervento di vagotomia proposto da Weinberg

[modifica] Malattia ulcerosa

È caratterizzata dalla formazione di ulcere a livello gastrico ma soprattutto duodenale. La loro patogenesi, complessa, riconosce come momento fondamentale l'azione aggressiva dell'acido cloridrico (prodotto dalle ghiandole presenti in alcune aree dello stomaco) sulla mucosa gastrica o duodenale che viene progressivamente erosa fino a formare lesioni crateriformi. Quando la lesione penetra oltre la muscolaris mucosae viene chiamato ulcera. Ancora agli inizi del '900 la terapia era basata sulla somministrazione di farmaci antiacidi, protettori della mucosa, ansiolitici oltre che sul riposo, sulla dieta, sull'abolizione del fumo e dell'alcool ed aveva certamente un effetto benefico sull'ulcera, capace peraltro di guarire anche spontaneamente, mentre risultava assolutamente inefficace nel controllare la malattia ulcerosa che fatalmente, nel corso della sua storia naturale calcolata in circa 40 anni, portava alla recidiva delle ulcere.

La resezione gastrica, riservata alle complicazioni, mostrava viceversa un buon controllo della malattia per cui cominciò ad essere impiegata sempre più spesso; ma sempre nell'ambito di casi selezionati trattandosi di un intervento impegnativo che comportava una demolizione importante responsabile di non infrequenti né trascurabili sequele. Fu quindi con grande favore che i chirurghi accettarono una soluzione alternativa e meno mutilante quale l'intervento di vagotomia. Ad esso si giunse grazie ai progressi delle conoscenze in campo fisiologico ed al contributo determinante di Dragsedt che agli inizi degli anni '40 riprese e rilanciò una tecnica messa a punto alcuni decenni prima e poi abbandonata. Questo intervento si basava sulla interruzione dei nervi vaghi e quindi delle afferenze nervose responsabili della attività delle ghiandole acido-secernenti dello stomaco che veniva lasciato integro.

[modifica] Vagotomia ed interventi associati

• Vagotomia tronculare : (fig.4) comporta la asportazione di 3 o 4 cm del nervi vaghi di destra e di sinistra che scendendo lungo l'esofago si portano poi sulla faccia anteriore e posteriore dello stomaco. Tale interruzione alta deafferenta il fondo ed il corpo dello stomaco ma anche la regione pilorica oltre che il pancreas, le vie biliari, l'intestino. Le conseguenze sono una atonia dello stomaco che si dilata enormemente, alterazioni della secrezione pancreatica e biliare con predisposizione alla formazione di calcoli, atonia intestinale, reflusso esofageo, diarrea. Questo intervento anche se semplice e non mutilante fu presto abbandonato perché gravato da troppe complicanze e lasciò il posto alla:
• Vagotomia selettiva che seziona i due nervi vaghi subito sotto la loro divisione nel ramo extra-gastrico, che viene risparmiato, e nel ramo gastrico che viene interrotto. In tal modo si evitano alcune delle conseguenze della vagotomia tronculare ma persistono la atonia gastrica e la difficoltà di svuotamento dello stomaco. Questi inconvenienti furono corretti con una piloro-plastica contemporanea. Successivamente sembrò più razionale passare ad vagotomia ancora più limitata e specifica quale la:
• Vagotomia super selettiva in cui vengono sezionate solo le fibre vagali che vanno alle regioni gastriche acido-secernenti rigorosamente individuate con un test Phmetrico intra operatorio praticato attraverso una gastrotomia. La conservazione del nervo pilorico di Latarjet evita il ristagno gastrico e la necessità di una una piloro-plastica ma questo tipo di vagotomia più limitata comporta un certo tasso di recidive per cui con il tempo si è affermato il principio di associarla ad una antrectomia o ad una antrectomia mucosa.
• Antrectomia. Consiste nella resezione limitata alla regione antrale acido-secernente.
• Antrectomia mucosa. Consiste nell'asportazione dell'area mucosa che contiene le ghiandole acido secernenti lasciando intatto lo strato muscolare e sieroso.

Va detto che queste antrectomie che richiedono una lunga ed accurata determinazione dell'area da asportare e che rappresentano il corredo indispensabile alla vagotomia in qualche misura ne ridimensionano i principi stessi per cui essa, a suo tempo, si affermò: la semplicità, la efficacia, la minore demolizione.

[modifica] Resezione Gastrica

• Resezione Gastrica. Rappresenta l'intervento di scelta nella cura chirurgica della malattia ulcerosa a localizzazione sia gastrica che duodenale. Consiste nella asportazione dei due terzi distali dello stomaco compreso il piloro e della prima parte del duodeno ove è localizzata l'ulcera.

Tecnicamente è una gastrectomia parziale inferiore detta tipica per distinguerla da un'altra resezione chiamata escludente perché lascia in sede la lesione ulcerosa che comunque guarirà essendo sottratta all'azione corrosiva dell'acido cloridrico. La resezione escludente viene praticata, raramente, quando ci si trovi di fronte ai duodeni cosiddetti difficili perché l'ulcera è molto distale o il duodeno è deformato da fenomeni stenotici o infiammatori o per altre ragioni che renderebbero complicato e pericoloso l'intervento tipico (fig.5). Alla resezione gastrica succede il tempo di ricostruzione del transito alimentare. Le tecniche sono sostanzialmente riconducibili ai due interventi ideati Billroth.

• • Intervento di Billroth (primo) (fig.6): consiste nell'abboccare il moncone duodenale alla trancia gastrica così da ottenere una gastro-duodeno-anastomosi. Il pregio di questo intervento consiste nel ricostruire una via alimentare fisiologica, il limite è che la necessità di avere stoffa sufficiente può indurre a limitare la entità della resezione gastrica lasciando aree acido secernenti.

• • Intervento di Billroth (secondo) (fig.7): l'anastomosi avviene tra la prima porzione dell'intestino tenue, subito dopo il duodeno, e la trancia gastrica. Questa gastro-digiuno-anastomosi, tecnicamente più semplice, consente di asportare una adeguata porzione di stomaco ma comporta una anomalia del transito alimentare ed una maggiore incidenza di sequele post-operatorie.

. La Billroth II presenta alcune varianti significative in relazione alla:

• • • quantità di stomaco utilizzato: per cui l'anastomosi può essere totale se utilizza l'intera trancia (tecnica Kroenlein o Reichel-Polya) o parziale se sfrutta la parte superiore o quella inferiore (tecnica Hoffmeister-Finsterer).
    • posizione dell'ansa rispetto al colon trasverso: ante-colica quando il segmento digiunale viene anastomizzato allo stomaco passando davanti al colon (sec. Kroenlein) o retro-colica quando l'intestino viene fatto passare attraverso un occhiello praticato nel mesocolon trasverso e quindi assume una posizione posteriore rispetto al colon (sec. Reichel-Polya o Hoffmeister-Finsterer).
    • direzione della peristalsi: a seconda che la ricostruzione anastomotica venga praticata in modo da porre intestino e stomaco in senso antiperistaltico o peristaltico (fig.8).

[modifica] Altri interventi

• Affondamento. Con questo termine si intende la riparazione chirurgica delle perforazioni gastriche e duodenali. L'intervento viene praticato in urgenza e consiste nella sutura della breccia con alcuni punti di sutura che afferrano a tutto spessore la parete. I punti vanno annodati con particolare attenzione così da non tagliare il tessuto che si presenta edematoso e friabile. È buona norma ricoprire la sutura con una frangia di epiploon che ne rinforza la tenuta. Particolare attenzione va posta nelle perforazioni gastriche che possono presentarsi in lesioni simil-ulcerose ma di origine neoplastica e non peptica e che quindi vanno adeguatamente bioptizzate.

[modifica] Malattia neoplastica

Le neoplasie gastriche sono di carattere benigno e maligno e per queste ultime va fatta una distinzione tra le forme iniziali, early gastric cancer (quando non oltrepassa la tunica muscolare propria), e forme avanzate, advanced gastric cancer. Per i tumori benigni la asportazione può essere limitata alla lesione e a parte del tessuto circostante o a resezioni parziali guidate. Per i tumori maligni invece vanno rispettati i principi della chirurgia oncologica che prevede ampie escissioni del tumore, dei distretti circostanti, delle vie linfatiche, degli organi contigui interessati dalla malattia. Gli interventi proposti sono vari, così come i tipi di ricostruzione del canale alimentare, e la scelta va fatta in base ad alcune caratteristiche del tumore:

• forma early o advanced
• forma circoscritta o estesa
• forma superficiale o profonda
• grado di differenziazione cellulare
• localizzazione: al piloro, al corpo o in regione cardiale
• età del paziente e sue condizioni generali.

In base a queste caratteristiche si possono scegliere interventi palliativi o radicali e ad essi si deve associare l'asportazione delle numerose stazioni linfatiche che drenano lo stomaco, organo principale della digestione, e l'asportazione di organi o parti di organi contigui infiltrati dal tumore: milza, pancreas, colon trasverso (fig.9).

. La prognosi del cancro gastrico, forma prevalente tra i tumori maligni dello stomaco, come accade per la localizzazione in altri organi, è legata alla fase in cui il tumore viene svelato. Così le forme early possono beneficiare anche di interventi limitati e poco destruenti ed avere una prognosi eccellente laddove le forme avanzate ed infiltranti richiedono interventi molto allargati e demolitivi avendo una prognosi infausta a breve termine nella maggior parte dei casi.

[modifica] Gastrectomia

• Gastrectomia totale. Intervento di asportazione completa dello stomaco, dall'esofago al duodeno (fig.10).

La ricostruzione del canale alimentare va fatto con tecniche varie basate su principi analoghi a quelli ricordati per la chirurgia resettiva. Tra questi le più semplici sono:

• • La ricostruzione esofago-digiunale su ansa ad Y secondo Roux. La prima ansa digiunale viene interrotta ed anastomizzata direttamente all'esofago; in basso, a piede d'ansa, una anastomosi tra ultima porzione duodenale e parete laterale del digiuno permette il passaggio dei succhi bilio-pancreatici che in questa sede verranno a contatto con il bolo alimentare.
  • La ricostruzione esofago-digiunale su ansa ad omega e anastomosi latero-laterale alla base secondo Braun. L'ansa digiunale, senza essere interrotta come nel caso precedente, viene sollevata ed abboccata all'esofago. In basso viene praticata una anastomosi digiuno-digiunale che serve ad agevolare il passaggio della bile e dei succhi pancreatici oltre che del bolo alimentare penetrato nell'ansa afferente (fig.11).
  • La ricostruzione diretta esofago–duodenale possibile solo dopo un ampio scollamento in blocco del duodeno e della testa del pancreas che sono organi fissi.

Ognuna di queste ricostruzioni non consente tuttavia di ovviare a quelle che sono le conseguenze inevitabili di una gastrectomia totale: abolizione della sacca gastrica, accelerato passagio del bolo alimentare direttamente in digiuno, interreazione ritardata tra enzimi ed alimenti, alle quali si è cercato di porre rimedio con numerose e complesse varianti tecniche. Si tratta di interventi a volte veramente impegnativi ma che fortunatamente oggi si possono avvalere dell'utilizzo delle suturatrici meccaniche che neabbreviano i tempi operatori e i rischi di deiscenza delle numerose suture.

• Gastrectomia subtotale. Analoga alla gastro-resezione, ma più ampia, viene riservata ai cancri più circoscritti o iniziali in sede medio-gastrico o pilorica. Viene completata da una adeguata linfadenectomia.
• Resezione polare superiore. Praticata opportunamente nei casi di tumori benigni sottocardiali o per altre patologie non neoplastiche viene giudicata invece palliativa nel caso di neoplasie maligne non aggredibili diversamente.

[modifica] Malattie dello stomaco operato

L'asportazione parziale ed ancor più se totale dello stomaco (ma anche la vagotomia) determinano una serie di conseguenze più o meno gravi in parte dovute alla demolizione altre volte ad errori di tecnica. Ricordiamo alcune di queste patologie:

• Anemia da perdita di assorbimento di ferro e da perdita di fattore intrinseco.
• Lesioni infiammatorie fino alla formazione di ulcere sulla bocca anastomotica per insufficiente asportazione della zona acido-secernente o per reflusso biliare.
• Cancerizzazione del moncone gastrico. A patogenesi complessa vengono chiamate in causa il reflusso biliare, la colonizzazione batterica da mancanza di acido cloridrico e le conseguenti gastriti atrofiche, metaplasie intestinali, formazioni polipoidi.
• Alterato assorbimento dei principi nutrizionali.
• Diarrea, malassorbimento, calcolosi delle vie biliari, atonia intestinale. Conseguenze della deafferentazione vagale.
• Sindromi post-prandiali. Che comprendono i disturbi che compaiono in relazione ai pasti.
  • Sindrome dell'ansa afferente; conseguenza di cause organiche quali la formazione di ulcere sul neostoma o stenosi post-cicatriziali o funzionali, legate ad errori di tecnica operatoria, è caratterizzata dalla comparsa di nausea, dolore, senso di ripienezza post-prandiale che si risolvono abitualmente con il vomito. Responsabile è il ritardato o inefficace svuotamento dell' ansa afferente del suo contenuto bilio-pancreatico o alimentare.
  • Sindrome dell'ansa efferente; è legata alla penetrazione troppo rapida del bolo alimentare nella porzione di ansa efferente anastomizzata allo stomaco. È caratterizzata da sintomi imponenti: sudorazione, pallore, palpitazione, rumori idro-aerei, diarrea a durata variabile e seguiti dopo qualche ora da ipoglicemia. Questi sintomi costituiscono la sindrome da rapido svuotamento gastrico (dumping syndrome), i cui effetti peggiorano se si ingeriscono cibi con elevato contenuto di zuccheri. La dumping syndrome viene trattata modificando il regime alimentare dei pazienti che vengono invitati a frazionare i pasti nel corso della giornata, curando che siano leggeri, a scarso contenuto di zuccheri, ricchi di proteine, con modesta assunzione di bevande. Utile una terapia medica di supporto. I sintomi tendono di solito a scomparire entro un periodo compreso tra i 3 e i 12 mesi, ma possono diventare permanenti e richiedere una correzione chirurgica che consiste in un intervento complesso di riconversione della anastomosi.

[modifica] Complicanze post-operatorie

Comprendono alcune situazioni anomale e fortunatamente rare insorte a seguito dell'intervento e che vanno corrette immediatamente:

• Deiscenza del moncone duodenale. Per apertura della sutura con cui si è chiusa la trancia duodenale. Richiede la correzione immediata della deiscenza e se ciò è reso difficile dalle condizioni locali impone il posizionamento temporaneo di un grosso tubo di drenaggio che veicoli all'esterno il contenuto del duodeno.
• Deiscenza dell'anastomosi duodeno o digiuno-gastrica. Complicazione gravissima che può interessare parzialmente o totalmente la sutura e che va corretta immediatamente.
• Emorragia sulla trancia anastomotica o da vasi clampati. Complicanza che non comporta il ricorso ad una laparatomia d'urgenza ma che và attentamente monitorata. Nella maggior parte dei casi regredisce nelle prime ore, nel restante dei casi o quando è particolarmente abbondante richiede un reintervento.

[modifica] Obesità patologica

[modifica] Argomenti correlati

• Suturatrici meccaniche
• Sutura
• Anastomosi

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