Dengue
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La dengue è la più importante arbovirosi umana, in termini di morbidità e mortalità. È una malattia febbrile acuta causata dall'infezione da parte d'un virus ad Rna monoelica appartenente alla famiglia delle Flaviviridae ed al genere dei Flavivirus: il virus Dengue. Di questo virus, esistono quattro sierotipi differenti: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
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[modifica] Storia
Il nome “dengue” si pensa origini da una parola dell’arabo arcaico, che significa “debolezza”. È detta anche febbre “spacca-ossa”.
Si pensa che la dengue esista da secoli: la prima descrizione clinica risale al 1780, in un’epidemia a Philadelphia, in Pennsylvania.
Nel XIX secolo sono state descritte epidemie a Zanzibar, a Calcutta, Grecia, Giappone, Queensland, Sudafrica, Formosa e altrove.
Nel 1906 ne è stato scoperto il vettore: la zanzara del genere Aedes aegypti, lo stesso della febbre gialla.
Nel 1907 si è scoperto nelle Filippine “l’agente ultramicroscopico filtrabile”, o virus, causa della dengue.
Nel XX secolo si sono registrate numerose epidemie nelle isole del Pacifico (epidemia tra i giapponesi e gli americani durante la battaglia di Okinawa).
Nel 1954 nelle Filippine è stato descritto il quadro clinico della sindrome dengue emorragica/sindrome da shock da dengue; la sindrome era presente in forma endemica-epidemica nel Sudest asiatico e nel Pacifico, soprattutto tra i bambini, tanto che in queste zone rappresenta un’importante causa di mortalità infantile.
Nel 1968 i virus sono stati raggruppati e distinti in 4 sierotipi.
Negli anni ’70 il problema delle epidemie di dengue nei paesi tropicali di tutti i continenti si è fatto più serio.
Nel 1981 si è avuta la prima epidemia di dengue nelle Americhe, a Cuba: più di 100,000 ricoveri con quasi 200 morti, per il virus di sierotipo 2.
In Brasile la dengue è stata presente fino al 1923, quando è virtualmente sparita, dopo un’efficace campagna di eradicazione di A.aegypti, per combattere la febbre gialla. La Aedes è gradualmente riapparsa dal 1967 a partire dalle regioni amazzoniche, via via in tutto il Brasile. La dengue è ricomparsa nel 1981, diffondendosi dai Caraibi: all’inizio per il sierotipo DEN-1, nel 1990 anche per il sierotipo DEN-2 con la comparsa della dengue emorragica.
Dopo il 1980 è stata introdotto nelle Americhe Aedes albopictus, vettore della dengue nel SudEst asiatico: si sono registrate grandi epidemie nelle maggiori città (Rio de Janeiro, São Paulo), recentemente anche nei Northern Territories - Australia, nel Sud degli USA (Florida), India, Maldive, Cina. I balcani sarebbero a rischio di introduzione dell’epidemia. Nel SudEst asiatico, dove ci sono tutti e 4 i sierotipi, la malattia colpisce praticamente quasi solo i bimbi (è la terza causa di ospedalizzazione e la causa di morte più importante tra i bimbi).
[modifica] Epidemiologia
Il virus dengue viene trasmesso all'uomo attraverso la puntura della zanzara Aedes aegypti (occasionalmente Aedes albopictus). La malattia è trasmissibile anche ai primati attraverso zanzare forestali. Si ipotizza che i primi serbatoi dei virus furono le scimmie e da esse, successivamente, l'infezione si distribuì, attraverso i vettori, agli uomini.
La zanzara Aedes aegypti si riproduce in pozze d'acqua sia all'interno degli edifici sia all'esterno e si nutre prevalentemente di giorno. Una volta che l'insetto viene infettato da uno dei virus della dengue, lo rimane per tutta la vita ed è in grado di trasmetterlo dopo 8-10 giorni d' incubazione. Si suppone pure che l'infezione tra le zanzare avvenga anche per via verticale ma al momento la rilevanza di questo processo non è nota.
La dengue si trova in quasi tutti i paesi tropicali e le epidemie di questa patologia avvengono in genere durante la stagione delle piogge in aree ad altitudini inferiori ai 700 metri, soprattutto nelle aree urbane e sub-urbane.
Sembra che la prima grande epidemia nota di dengue avvenne nel 1780 e colpì paesi dell'Asia, Africa e Nord America.
Attualmente vi è un forte aumento della prevalenza di dengue nel mondo. La malattia è diventata endemica in molte aree dell'Asia, dell'Africa, del Sud Est asiatico, delle Americhe, dei paesi del Mar Mediterraneo dell'est e della costa Ovest del Pacifico. Nel 1950 si è riconosciuta la dengue febbrile emorragica (la manifestazione clinica più temibile della dengue) durante un'epidemia avvenuta nelle Filippine ed in Thailandia. Se nel 1970 solo 9 Stati hanno registrato epidemie di dengue febbrile emorragica, si calcola che ora questo numero sia aumentato di più di 4 volte.
Si ritiene che ogni anno nel mondo vi siano 50 milioni di casi di dengue. Nelle Americhe nel 2001 vi sono stati più di 609.000 casi di dengue; nel solo Brasile ve ne sono stati almeno 390.000. L'OMS stima che durante un'epidemia di dengue il tasso d'attacco sia del 40-50% con possibilità di picchi sino all' 80-90%; ogni anno vi sarebbero 500.000 casi di dengue febbrile emorragica di cui almeno il 2,5% con esito letale.
Si stima che la mortalità per dengue febbrile emorragica sia del 20% in persone non trattate, valore che può scendere fino all' 1% nel caso di utilizzo di una terapia intensiva di supporto.
Negli ultimi anni si stima un numero di decessi intorno ai 24.000 all'anno a causa della febbre dengue.
[modifica] Manifestazioni cliniche
Esistono due manifestazioni cliniche da infezione da parte del virus dengue:
- la dengue febbrile classica
- la dengue febbrile emorragica
[modifica] Dengue febbrile classica
Nel bambino la dengue compare con caratteristiche indistinguibili da quelle di molte altre malattie virali: faringite, rinite, febbre, tosse e talvolta sintomi gastrointestinali.
Nei bambini più grandicelli e negli adulti la malattia esordisce, dopo 2-7 giorni di incubazione, con febbre elevata, cefalea, dolore retroorbitario, mialgie ed artralgie. Si può avere arrossamento del viso con iperemia congiuntivale ed edema palpebrale (facies della dengue). Tra il secondo ed il sesto giorno di malattia possono sopraggiungere altre manifestazioni: nausea, vomito, alterazioni del gusto ed anoressia, linfoadenopatia, iperestesia cutanea ed edema palmare. Successivamente con la defervescenza può comparire un rash cutaneo morbilliforme che non interessa mani e piedi e che dura 1-5 giorni. Talvolta la malattia decorre in maniera bifasica e può riaversi comparsa della febbre e dell'esantema.
[modifica] Dengue febbrile emorragica
È una manifestazione clinica potenzialmente letale che compare in persone che hanno già presenti anticorpi non neutralizzanti. Questi possono essere bambini che hanno anticorpi ottenuti dalla madre o persone che hanno già subito un'infezione da un virus della dengue ma che vengono reinfettati da un nuovo virus sierologicamente differente.
Tali anticorpi formano con il virus degli immunocomplessi che determinano rilascio di mediatori flogistici (es: IFN-γ, IL-2, e TNF-α) i quali stimolano l'attivazione della cascata complementare e coagulativa e conseguente aumento della permeabilità vascolare.
Dopo 2-7 giorni di incubazione la malattia esordisce con febbre alta e segni e sintomi tipici della dengue febbrile classica. La febbre può continuare anche per molti giorni e può raggiungere anche i 40-41 °C e comportare comparsa di convulsioni febbrili.
Dopo 2-5 giorni si aggiungono: astenia ingravescente, sudorazione, tachicardia e tachipnea, ipotensione e fenomeni emorragici. Questi possono andare da petecchie sparse ed ecchimosi, fino a fenomeni più importanti quali emorragie gastrointestinali, ingrossamento del fegato (che di per sé non è un indice prognostico negativo ma è trovato più frequentemente nelle persone con shock) e collasso cardiocircolatorio.
Nei casi più seri, dopo pochi giorni dalla comparsa della febbre si può avere un rapido crollo della temperatura e collasso cardiocircolatorio massiccio che può portare a morte entro 12-24 ore.
[modifica] Diagnosi
La diagnosi di dengue viene posta o tramite l'isolamento del virus o per mezzo delle indagini sierologiche.
Le indagini sierologiche mirano ad individuare un aumento del titolo anticorpale tra i campioni prelevati in fase acuta e quelli ottenuti durante la convalescenza. Attualmente esiste un'analisi di individuazione di IgM specifiche che permette di porre diagnosi di malattia entro le prime tre settimane.
Il virus può essere isolato utilizzando culture cellulari di mammiferi o di insetti o tramite inoculazione in alcune zanzare (adulti o larve).
Attualmente si sta sviluppando una approccio basato sull'amplificazione del materiale genetico virale tramite PCR, ma al momento sono necessari altri studi per sviluppare meglio la metodica.
Le indagini di laboratorio evidenziano, durante la dengue febbrile emorragica, uno stato di emoconcentrazione e trombocitopenia. Nella fase di defervescenza si può notare anche una riduzione dei neutrofili. Si può anche dimostrare una riduzione di concentrazione del fibrinogeno, della protrombina, del fattore VIII, del fattore XII e della antitrombina III.
[modifica] Trattamento
Non esiste, al momento, un trattamento specifico per la dengue ma una terapia di supporto. È importante controllare il bilancio idrico ed elettrolitico (soprattutto considerando la presenza di emoconcentrazione durante la dengue febbrile emorragica) e ricorrere, nel caso, ad infusione di espansori plasmatici (plasma expander) o soluzioni elettrolitiche. Ciò in genere determina una buona risposta in persone in stato di shock da dengue.
È importante, anche durante la dengue febbrile classica, controllare la temperatura corporea in quanto, se troppo alta, può scatenare convulsioni. Per far abbassare la temperatura si sconsiglia l'uso di salicilati (come l'aspirina) che possono favorire la comparsa di sanguinamento e di sindrome di Reye. Si può utilizzare il paracetamolo seguendo, tuttavia, accortezze nei dosaggi a seconda dell'età del malato:
- <1 anno 60 mg/dose
- 1-3 anni 60-120 mg/dose
- 3-6 anni 120 mg/dose
- 6-12 anni 240 mg/dose
Si consiglia, inoltre, di non somministrare più di sei dosi di paracetamolo in 24 h.
In caso di imponente sanguinamento si può ricorrere alla trasfusione di sangue.
[modifica] Prevenzione
Consiste nella eliminazione del vettore. Ciò lo si può ottenere cerncando di limitare la presenza di pozze d'acqua dove le zanzare possono deporre le uova (per esempio coprendo eventuali contenitori).
Si possono utilizzare dei larvicidi per uccidere le larve e, in casi di emergenza, degli insetticidi contro gli insetti adulti. Tale sistema, comunque, deve essere riutilizzato periodicamente e non è in grado di raggiungere i microhabitat in cui le zanzare possono continuare a riprodursi. Sono stati tentati degli studi limitati per valutare l'uso di agenti biologici, come pesci larvivori o microorganismi come Bacillus thuringiensis.
Sviluppare un vaccino contro la dengue è complicato perché bisogna fare in modo di ottenere una copertura contro tutti e quattro i sierotipi di virus della dengue altrimenti si rischia di favorire l'insorgenza della forma emorragica. Al momento si sta valutando l'uso di vaccini a virus vivi attenuati.
