皮膚筋炎
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皮膚筋炎（ひふきんえん、Dermatomyositis; DM）は自己免疫疾患の一種である。慢性疾患であり、膠原病の1つとして分類されている。横紋筋が冒される特発性炎症性筋疾患の一つであり、他には多発性筋炎（PM）がある。両者は皮膚症状の有無によって区別されるが、そもそも基本的に疾患が異なるとする考えもある。なお、略称のDMは糖尿病と共通しており、また糖尿病のほうが有名であるため、うかつに略称で話すと勘違いされる可能性がある。
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[編集] 疫学
年間発病率は100万人あたり2～10人という比較的まれな疾患である。他の膠原病の例に漏れず女性の発病率が高く、約2.5倍かかりやすいとされる。発症年齢のピークは5～15歳と40～50歳の二極性を示している。
[編集] 原因
詳しいことはわかっていないが、自己免疫による筋障害であると想定されている。橋本病、バセドウ病や他の膠原病など自己免疫疾患に伴って発症すること、自己抗体を伴うことがあることがその理由とされている。血管周囲にCD4+T細胞やB細胞が存在することから、液性免疫が関係すると考えられている。
[編集] 症状
皮膚筋炎の名の通り、皮膚と筋に典型的な症状が見られる。最近では、筋症状がほとんど見られないにもかかわらず特徴的な皮膚症状がある、筋症状を伴わない皮膚筋炎という疾患概念も加えられている。
[編集] 皮膚症状
ヘリオトロープ疹とGottron（ゴットロン）徴候と呼ばれる典型的な紅斑が見られる。ヘリオトロープ疹は上眼瞼（まぶた）に見られる紅斑を、Gottron徴候は手指関節背側面（手の甲）の角質増殖や皮膚萎縮を伴う紫紅色紅斑を指す。ヘリオトロープとは、紫色をした西洋のハーブの名で、色が似ていることからとった。
また、手足の伸側には、多形皮膚萎縮症poikilodermaといって、色素沈着、脱失、萎縮が混在した局面を呈することがある。
[編集] 筋症状
筋力の低下が見られる。体幹に近い骨格筋が対称的に冒される。
通常、朝起きたとき体を起こしづらいというのが最初の症状である。このときは、これが病気であるということを認識することは少なく、いつもより疲れやすいくらいに感じるものである。しだいに筋力低下は進行し、重いものを持ち上げられなくなったり、普通に軽いものも持ち上げられなくなり、歩行することも困難となって、ついには起き上がることもできない寝たきりの状態となる。
[編集] 全身症状
全身倦怠感が見られる。発熱はあまりない。
[編集] その他の症状
- 関節炎
- 関節リウマチに似た部位に関節痛を生じるが、明らかな滑膜炎ではなく他覚所見はあまりない。
- 肺炎
- 40～50％に間質性肺炎が生じるほか、のどの筋力が低下することにより誤嚥性肺炎を発症しやすい。間質性肺炎が急速に生じた場合、治療抵抗性で予後不良である。
- 悪性腫瘍
- これは症状というより、悪性腫瘍があると腫瘍随伴症候群として皮膚筋炎を発症するのである。原因となる悪性腫瘍は、日本では胃癌が原因であることが多く、欧米では大腸癌が多い。一般に、消化管癌に合併し、最多のものはその地域で最多であるというだけの話である。悪性腫瘍の合併例では、腫瘍を治療すると筋炎の症状も改善することが知られている。
[編集] 検査
筋が冒されることから、筋の異常を調べる検査が主に行われる。また、他の膠原病と同様自己抗体の検査もされる。
- 血液検査
- クレアチンキナーゼ、GOT(AST)の上昇がみられる。この所見がないならそれは皮膚筋炎ではないか、またはAmyopathic Dermatomyositis (日本語で言うならば筋症状なき皮膚筋炎）であり、重篤な肺疾患を起こしやすい予後不良の疾患である。
- 筋電図
- 筋原性変化をみる。神経原性であれば、筋力低下の原因は他の疾患である（筋萎縮性側索硬化症など）。
- 筋生検
- さまざまな筋線維の壊死と再生がみられ、局所にはCD8+ T細胞とマクロファージがみられる。これは特に封入体筋炎（細胞内封入体がみられる）との鑑別として重要なのだが、残念ながら感度が低い検査である（なにもないところをとってくることが案外多い）。皮膚筋炎では多発筋炎と比較して、血管周囲にCD4+ T細胞の浸潤が見られる。多発筋炎では、炎症の主座は筋肉に限定される。
- 自己抗体
- 抗Jo-1抗体は、きわめて特異度が高いがどちらかというと多発筋炎でよく（でもないが）みられる。
- MRI
- STIR画像にて筋肉の炎症所見が手に取るようにわかる。筋生検の部位を決める際にも有用な情報となる。筋炎が改善すれば、MRI上の炎症所見も鮮やかに改善するので、治療効果の評価にも有用である。ステロイドミオパシーとの鑑別も可能と考えられている。
- PET
- まだ報告は少ないが、実際の画像を見れば明らかにMRIよりもさらに高精度に筋肉の炎症を見ることができる。3D-PET画像においては全身の筋肉が映し出され、あたかも解剖学アトラスのようである。筋炎が改善すれば、筋肉は見えなくなる。PET-CTならなおさら美しく、炎症をおこしている筋肉の名前を特定できる。
[編集] 診断
1977年に発表されたボアンとピーターの診断基準を用いることが多い。
- 対称性近位筋の筋力低下
- 筋生検による筋炎の存在確認
- 血中筋酵素の上昇
- 筋原性の筋電図変化
- 皮膚筋炎の典型的皮疹
皮膚筋炎の診断には5は必須項目であり、その上で1～4のうち3～4項目で確定、2項目で疑いが強い、1項目で可能性ありとなる。
[編集] 治療
基本的にはステロイドを中心として免疫抑制剤を組み合わせて投与する。ステロイドは最も一般的かつ有効な治療法であり、通常1日3回に分割して投与する。効果が薄ければステロイドパルス療法が試みられる。しかし副作用が強く、特に間質性肺炎が問題となる。免疫抑制剤としてはメトトレキサートやアザチオプリンが用いられる。筋症状による筋力低下が著しい場合はリハビリテーションも並行して行われる。
[編集] 予後
死亡原因としては悪性腫瘍や肺炎、感染症が多く、これらを合併した場合は生命予後が非常に悪い。悪性腫瘍を合併しなければ予後はよく、5年生存率は90％、10年生存率は80％である。
[編集] 関連
- 多発性筋炎
