Calcul biliaire
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En médecine, les calculs biliaires (ou lithiases biliaires) sont des corps cristallins formés dans le corps par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile, dans la vésicule, où ils peuvent se compliquer. Ils peuvent également migrer dans la voie biliaire principale et dans la papille duodénale, provoquant d'autres complications.
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[modifier] Composition
Les calculs de cholestérol sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires. Ils sont constitués en premier lieu de cholestérol. Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors à forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliares sont produits par la dégradation de l'hémoglobine, qui transporte l'oxygène dans les globules rouges). Ils peuvent également fixer des sels de calcium, qui les rendent visibles à la radio.
Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires (parfois plus de 100, mesurant de moins de 1 mm à jusqu'à 10 cm.
[modifier] Historique
La maladie a atteint l'être humain de tout temps et des calculs bilaires ont été retrouvés chez certaines momies.
Elle a été décrite pour la première fois en 1507 par Benevenius. Paracelse en a fait également une description.
En 1882, Langenbuch fait la première extraction chirurgicale d'un calcul de la vésicule.
La première opération de la vésicule par cœlioscopie (intervention par mini-incision de la peau et visualisation grâce à un tube de fibres optiques) est faite en 1982 par le Pr Périssat à Bordeaux, et vulgarisée à partir de 1987 [1].
[modifier] Epidémiologie
On estime en France que 3 à 4 millions de personnes sont porteurs de calculs biliaires. Ils deviennent symptomatiques chez 100.000 à 200.000 personnes tous les ans, et il est fait plus de 70.000 cholécystectomies par an.
[modifier] Facteurs de risque
La femme est plus souvent touchée que l'homme: les hormones favorisent la formation des calculs. La grossesse est particulièrement propice à la lithogénèse. L'obésité est également plus souvent observée.
On retrouve des calculs biliaires dans les cas où une hémolyse (destruction des globules rouges) importante existe: maladies hémolytiques chroniques type Minkowsky-Chauffard, ou aiguës type paludisme.
Enfin, des médicaments peuvent provoquer des lithiases vésiculaires: Octréotide, Progestatifs, ...
[modifier] Anatomie
La vésicule se situe sous le foie, auquel elle adhère par l'intermédiaire du lit vésiculaire. Elle fait partie du système excréteur de la bile, avec les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale (ou cholédoque), qui amène la bile dans le duodénum, au niveau de la papille duodénale, ou sphincter d'Oddi, où elle rejoint le canal de Wirsung, canal excréteur du pancréas. Elle y est reliée par l'intermédiaire du canal cystique. Son rôle est de stocker de la bile entre les repas, et de l'évacuer quand le bol alimentaire passe dans le duodénum: ainsi la digestion des graisses est facilitée. Cette fonction n'est pas indispensable chez l'Homme, car son alimentation est variée: ainsi l'absence de vésicule n'entraîne pas de trouble digestif.
[modifier] Clinique
De nombreux calculs vésiculaires sont découverts par hasard, lors d'un examen fait pour autre chose (par exemple une échographie pendant la grossesse). Ces calculs asymptomatiques ne nécesitent pas de traitement, ni de surveillance particulière. Le patient doit simplement être averti qu'il a un calcul, qui fera parler de lui dans 3 jours ou 3 siècles... En effet aucun critère n'existe pour prévoir les complications de calculs biliaires. Seule situation: la présence de microlithiases, tous petits calculs de moins de 1 mm fait courir un danger particulier, de migration facilitée vers la voie biliaire principale et le pancréas: une exérèse de la vésicule est utile dans ce cas pour éviter des complications sévères.
La colique hépatique est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 mn à 4 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul. Quand le calcul se décoince, la douleur disparaît rapidement.
La cholécystite aiguë est l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5°, accompagnant la douleur de colique hépatique, qui ne s'arrête pas: elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire. Son évolution peut se faire vers la gangrène vésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre: biliopéritoine.
La cholécystite chronique se constitue au bout de quelques épisodes de cholécystite et de colique hépatique non convenablement traités: la vésicule se rétracte, la paroi s'épaissit, la vésicule est entourée d'inflammation.
Le cancer de la vésicule biliaire ou calculocancer est exceptionnel, correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien.
Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque: c'est la lithiase de la voie biliaire principale. Elle peut être asymptomatique (le calcul "nage" dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse, souvent fluctuante.
Si la bile au dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'angiocholite: la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40°, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé: le patient peut développer un choc septique, une insuffisance rénale aiguë, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale.
Le calcul peut migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques et s'y fixer: c'est la lithiase intrahépatique, souvent peu symptomatique.
Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans le canal de Wirsung et provoquer une pancréatite aiguë biliaire: l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital.
Enfin, en cas de cholécystite chronique, le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coincer au niveau de la valvule iléo-caecale: c'est l'Iléus biliaire. Il s'agit d'un tableau d'occlusion du grêle, survenant au décours d'épisodes biliaires.
[modifier] Diagnostic
Sur une prise de sang, on recherchera des signes de dysfonctionnement hépatique (transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines, gamma-GT), et un retentissement sur la coagulation: INR, facteur V. On vérifiera aussi l'existence de signes d'inflammation.L
La Radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) met en évidence les calculs radioopaques (20% environ)
l'Echographie abdominale est l'examen de choix. Elle montre le calcul vésiculaire, et ses complications: épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. Elle voit mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun.
La Cholécystographie orale, la Cholangiographie intraveineuse, sont des examens anciens, qui ne sont plus faits du fait de risques allergiques importants liés aux produits utilisés.
La Tomodensitométrie ou scanner montre moins bien le calcul. Par contre elle montrera mieux le pancréas, les complications duodénales, et la présence de lithiases intra-hépatiques.
La Cholangiographie par résonance magnétique ou Bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen: bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie: la seule contrindication de l'examen est une claustrophobie. Elle peut montrer des calculs au dessus de 3 mm.
L'Echoendoscopie utilise une sonde d'échographie située au bout d'un endoscope: en la plaçant dans le duodénum, on peut voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une parie du foie. C'est un examen non invasif, mais nécessitant une anesthésie générale.
La Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est plus invasive: elle consiste à opacifier les voies biliaires grâce à un cathéter introduit dans la papille duodénale, sous anesthésie générale. Elle peut déboucher sur des gestes thérapeutiques: sphinctérotomie, extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage naso-biliaire, mise en place d'une endoprothèse. Il existe un risque d'hémorragie, et de pancréatite aiguë, après ce geste.
En pratique, devant une colique hépatique ou une cholécystite non grave, une échographie et une biologie suffiront. Si la biologie est très perturbée, on pourra proposer une bili-IRM, ou une écho-endoscopie (le chirurgien préfèrera éventuellement proposer une cholangiographie per-opératoire). En cas d'angiocholite, ou de pancréatite avec signes biliaires, la CPRE sera préférée, pour bénéficier de ses vertus thérapeutiques.
[modifier] Traitement
Le traitement, c'est l'ablation chirurgicale de la vésicule (pas seulement du calcul), dés l'apparition des premiers symptômes. Cette intervention, la cholécystectomie, faite le plus souvent par coelioscopie, est le plus souvent anodine, même si elle peut donner lieu à de très rares complications graves. Les autres traitements sont proposés soit aux patients déjà cholécystectomisés, soit aux patients dont l'état général précaire ou le grand âge ne permettent pas d'envisager l'intervention chirurgicale.
[modifier] Options chirurgicales
La cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle se fait par incision sous costale ou médiane, ou par coelioscopie: on gonfle le ventre avec du CO2 (gaz transparent, non toxique, non explosif (ouf!), et que l'organisme sait éliminer par les poumons), puis on introduit une caméra et des instruments pour enlever la vésicule. On réalise dans le même temps opératoire une cholangiographie peropératoire, pour contrôler la voie biliaire principale.
En cas de lithiase de la voie biliaire principale, il convient de l'extraire, soit par le cystique, soit en ouvrant le cholédoque. On peut, si la voie biliaire est trop inflammatoire, laisser un drainage (Pedinnelli ou Escat, Kehr, ou endoprothèse) ou réaliser une dérivation biliaire, vers le duodénum ou l'intestin grêle.
[modifier] Options endoscopiques
Lors de la CholangioPancréatographie rétrograde endoscopique, des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés: sphinctérotomie, extraction de calculs de la voie biliaire principale, drainage, endoprothèse.
[modifier] Options radiologiques
La radio est surtout utilisée pour le diagnostic. Il existe quelques situations où des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés par le radiologue: ponction et drainage d'une cholécystite aiguë chez un patient dont l'état cardiaque ou pulmonaire n'autorise pas l'intervention chirurgicale, drainage biliaire trans-hépatique, souvent dans le traitement de complications post-opératoires.
[modifier] Options médicales
Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale: antalgiques et antispasmodiques dans la colique hépatique, antibiotiques dans la cholécystite aiguë, réanimation dans l'angiocholite.
La dissolution des calculs par des acides biliaires pris par voie orale est connue depuis 1937 et pratiquée depuis les années 70 avec différents médicaments. Son inconvénient, elle fabrique des microlithiases, avec risque accru de complications graves. Elle ne présente donc pas d'intérêt dans le traitement de la lithiase, qu'elle soit symptomatique ou non.
La lithotripsie (fragmentation des calculs par ondes de choc sonore externes) a été pratiquée pour la première fois en 1986. Elle présente le même risque théorique de microlithiase. Elle est surtout indiquée dans les lithiases intrahépatiques, et quelques situations post-opératoires complexes.
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