健康保険制度
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政府管掌健康保険のもの。
（上：表、下：裏）
健康保険制度（けんこうほけんせいど）とは、日本の公的医療保険制度、すなわち社会保障のうち社会保険（医療保険）に分類され、健康保険に加入する被保険者が医療の必要な状態になったとき医療費を保険者が一部負担する制度をいう。日本では「国民皆保険」とされ、生活保護の受給者などの一部を除く日本国内に住所を有する全国民（および日本に1年以上在留資格のある外国人）が何らかの形で健康保険に加入するように定められている（強制保険）。
目次 |
[編集] 概要
日本で最初の健康保険制度は第一次世界大戦以後の1922年（大正11年）に初めて制定され、1927年（昭和2年）に施行された。
元は鉱山労働などの危険な事業に就く労働者の組合から始まったこの制度は徐々にその対象を広げ、市町村などが運営する国民健康保険制度の整備により国民皆保険が達成されたのは1961年（昭和36年）である。
[編集] 健康保険の種類
狭義には、次の組合健康保険と、政府管掌健康保険を指して健康保険という。
- 組合健康保険（組合健保） - 大手企業の従業員や企業グループ，または業界ごと等の単位で構成される健康保険組合が運営する。
- 政府管掌健康保険（政管健保） - 主に中小以下の企業の従業員で構成される。社会保険庁が運営する。
広義では、企業の従業員以外の個人事業者および退職者、無職者等を対象としている国民健康保険や、船員保険、日雇保険、共済組合（公務員と私立学校教職員が対象）などがある。
[編集] その他被雇用者が対象のもの
- 船員保険 - 船舶の船員。健康保険・雇用保険・労災保険を一つの制度で行っている。社会保険庁が運営する。
- 共済組合 - 国家・地方公務員、一部の独立行政法人職員、日本郵政公社職員、私立学校教職員。民間で言う厚生年金制度も併せ持っている。
[編集] 国民健康保険
- 国民健康保険（国保） - 市区町村が行っている。
- 国民健康保険組合 - 自営業であっても同種同業の者が連合して、国民健康保険組合を作ることが法律上認められている。しかし、市町村国保の成立後（1959年）は、原則として新規設立を認めておらず、1972年の沖縄復帰以降は新規設立は1件もない。
- 国民健康保険は被保険者の払う保険料のほか、国庫支出金、都道府県支出金、組合保険からの老人保健拠出金や退職者給付拠出金などでまかなわれている。年齢構成的に高齢者が多いため、保険料（保険税）は高く、市区町村によって大きな差がある。
- 国民健康保険の保険料は所得等によって保険料が変わり、その計算方法は以下のような場合が多い。
- 【保険料】＝【（前年世帯総所得－基礎控除額）×所得割保険料率】＋【均等割額×被保険者人数】＋【世帯平等割額】
- 保険料率は各地方自治体によって異なるが、概ね5～10％程度である。
- 賦課限度額や保険料軽減制度が設定されていることが多い。
ここでは、仕組みについては組合健康保険（組合健保）と政府管掌健康保険（政管健保）を対象に記載する。保険診療に際しては、組合健保や政管健保以外の健康保険も基本的に同一のルールに基づいている（医療機関を受診した際の本人の自己負担比率などの細部は異なる場合がある）。
[編集] （狭義の）健康保険の対象
健康保険（組合健康保険と政府管掌健康保険）は、一般企業の被雇用者（従業員）を対象としている。
[編集] 適用事業所
健康保険への加入は事業所（本社、支社、工場など）単位で行われ、健康保険が適用となる事業所は、加入が義務付けられている事業所(強制適用事業所)と、許可を受けて加入する事業所(任意包括適用事業所)がある。
- 強制適用事業所
- 法人事業所
- 個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業等を除く一般の事業所で従業員が5人以上の事業所
- 任意包括適用事業所
- 個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業等の事業所
- 個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業等を除く一般の事業所で従業員が5人未満の事業所
政府管掌健康保険の場合は事業所単位で適用されているが（内部の人事異動で転勤になった場合には管轄の社会保険事務所が変わるので、保険証を交換する）組合健康保険の場合は法人（企業）一括の単位で適用されている。
[編集] 被保険者
事業所が健康保険の適用を受けた場合、そこで使用されている被雇用者は原則として被保険者となる。
但し、被雇用者でも健康保険が適用が除外される場合がある。
- 日々雇用される者で1ヶ月未満の者
- 2ヶ月以内の期間を定めて使用される者
- 季節的業務(4ヶ月以内)に使用される者
- 臨時的事業の事業所(6ヶ月以内)に使用される者
なお、健康保険の加入者は退職後も「健康保険任意継続被保険者」として最長2年間は被保険者となることができる。ただし、資格喪失の日の前日までに2月以上被保険者であり、資格喪失後20日以内に届出する必要がある。また任意継続被保険者の保険料は全額自己負担する。
短時間就労者(パートタイマー)として使用される者の加入については、身分関係ではなく、常用的使用関係の有無により判断される。具体的な取扱い基準については、次のようになっている。
- 1日又は1週間の勤務時間が、その会社で働いている一般の社員(従業員)の勤務時間の概ね4分の3以上であること。
- 1ヶ月の所定勤務日数が、その会社で働いている一般の社員(従業員)の概ね4分の3以上であること。
上記のいずれにも該当する場合、被保険者となる。
[編集] 保険料
健康保険の場合は、年金保険料同様、事業主と被保険者で半分ずつ保険料を負担（折半負担）するという形にして、被保険者の負担を軽く見せている。政管健保は、組合健保に比べると、保険料が高いと思われてきたが最近では必ずしもそうとは言えなくなってきている。
組合健康保険、政府管掌健康保険の保険料については被保険者の標準報酬月額及び標準賞与額に保険料率を乗ずることにより計算される。
保険料額＝（標準報酬月額又は標準賞与額）×保険料率
- 標準報酬月額
被保険者の報酬月額に基づき、標準報酬月額等級表の等級区分によって定められる。
- 標準賞与額
被保険者の賞与(ボーナス等で3ヶ月を超える期間ごとに支給されるもの)に基づき、千円未満端数を切り捨てて決定する（上限額あり）。
[編集] 保険診療
※ここからは広義の健康保険（国保、船員保険、共済組合含む）についての内容である。
広義の健康保険を利用し医療を受ける「保険診療」は、被保険者が保険者から発行された被保険者証を保険指定された医療機関等に提示し、保険医指定された医師や歯科医師や柔道整復師によって行われる。保険診療には「診療報酬」が定められている。保険診療を受ける被保険者は診療報酬の一部を医療機関に支払い、残りの診療報酬は保険者から医療機関へ支払われる。このとき医療機関が保険者に請求する診療明細をレセプトと呼ぶ。
病院と診療所の役割分担の推進を図る観点から、一定規模の病床を有する病院は、他の保健医療機関からの紹介なしに初めてその病院を受診した患者から、初診料に相当する特別料金を徴収することができる。患者が自己の選択により保険制度の想定を超えたサービスを求めたと解釈されることが徴収の根拠であり、厚生労働大臣が認めるものである。この料金は社会的にみて妥当な範囲で病院が定めることができるため、一般に通常の初診料よりは高く、病院ごとに異なっているが、社会保険事務局への届出が必要であることから、健康保険制度の枠組み内の制度であり、病院が自由裁量によって定めるプレミアム料金、ブランド料というわけではない。
保険で認められていない治療法（未認可の治療薬など）や、要医療状態以外に対する医療行為（通常の歯列矯正や美容整形など）では健康保険は利用できない。また、保険で認められている治療法であっても、保険を利用せずに治療することが可能である。これらの場合、診療報酬は医療機関の裁量で設定することができ、全額患者の自己負担となる。このような診療を自由診療（保険外診療）と呼ぶ。
一連の医療行為の中で保険診療と自由診療が混在することは、混合診療と呼ばれ一部の例外を除いて認められていない（2004年現在、解禁について政府内で検討中である）。法的には、診療の一部でも保険で未認可の医療行為が含まれていれば、それは自由診療として全額自己負担でなければならない。しかし医学は日進月歩であり、未認可であっても学問的には確立された治療法も存在するため、保険制度とつじつまを合わすため、架空の病名をレセプトに記載する「レセプト病名」という行為が半ば常識となっている。
なお、通常の出産（自然分娩）は保険の適用にならないが（申請して、後日、出産祝い金の形で一定額が支給される）、何らかの事情で帝王切開などの異常出産を行ったり、母体に異常が発生したような場合では保険の対象である。
また、労災保険の対象となる仕事上の病気やけがについては、健康保険は適用されない。
[編集] 交通事故と健康保険
交通事故などの「第三者行為」と呼ばれる事故で、緊急時などやむを得ない場合、届出を出せば健康保険を使用することができるが後日、保険者が負担した医療費を加害者に請求する。無保険車の場合の政府保障も健康保険を使うことが必要要件である。
[編集] 健康保険証
健康保険、共済組合、国民健康保険、船員保険に加入した場合は、被保険者証（いわゆる健康保険証または保険証）が発行されるが、この被保険者証は運転免許証などとともに本人確認のための重要な役割を持っている。
[編集] 外国の医療保障制度
ドイツは世界で初めて公的医療保険制度を導入した国として知られるが、西欧の先進諸国では、加入者の範囲や保険料の高低、税金の投入率等は様々であるがほとんどの国で公的医療保険制度がある。 先進国で例外的なのがアメリカとイギリスである。アメリカ合衆国の公的医療保険制度はメディケアと呼ばれる高齢者対象の制度で、高齢者以外は自由診療である。そのために医療費の窓口負担は非常に高額で、多くの国民は民間保険会社の医療保険に加入している。イギリスはNHS（国民保健サービス）と呼ばれる租税を財源とした医療制度を実施しており、社会保険ではないのが特徴である。
[編集] 外国で病気やけがで医療機関を受診する場合
外国では日本の健康保険は使えないが、外国でけがや病気になって現地の医療機関を受診した場合、国外で支払った医療費について、帰国してから加入している健保組織に請求することのできる海外療養費という制度がある。ただし、手続きには診療内容明細書（診療の内容、病名・病状等が記載された医師の証明書）と領収明細書（内訳が記載された医療機関発行の領収書）、およびこれの和訳文が必要となる上、健康保険から支給される金額は日本での同様の病気やけがの医療費（標準額）を基準に算定されるため、外国でかかった医療費が高額な場合は健康保険から戻される割合が低いことがある。
また、救急車代（外国では基本的に救急車は有料）などは対象にならないことや、一時的に医療費を立替払いする必要が生じるため、海外旅行傷害保険を契約（クレジットカードによっては標準でセットされていることも多い）しておくと、医療費の請求を保険会社に回すことができ、主要国では現地での日本語によるサポートが受けられることが多い。海外旅行傷害保険から医療費が保険金の形で降りても、健康保険の海外療養費の支給額が減額されることはないとのこと。[1]
